Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

344
гипертрофии. Значительного увеличения полости правого желудочка обычно не происходит. Поскольку в период систолы правого желудочка кровоток через суженное отверстие легочной артерии происходит с большой скоростью, возникают турбулентные завихрения крови, являющиеся причиной появления систолического шума изгнания. Увеличение бокового давления над клапаном приводит к развитию постстенотического
расширения легочного ствола.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на одышку, быструю
утомляемость, стенокардитические боли. Нередко первые жалобы связаны с развитием правожелудочковой недостаточности.
Аускультация. Отмечается раздвоение второго тона над легочной
артерией, усиливающееся на высоте вдоха. Основной аускультативный симптом этого порока – грубый систолический шум во втором межреберье
слева от грудины. Здесь же возможно появление систолического дрожания.
Нередко удается обнаружить венозную пульсацию яремных вен и печени, возникающую в результате мощной систолы правого предсердия, необходимой для нагнетания крови в ограниченно растяжимый правый желудочек.
Рентгенологически отмечается увеличение правого желудочка и
выбухание конуса легочного ствола, а также обеднение сосудистого
легочного рисунка. ЭКГ:регистрируются признаки гипертрофии правого
желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса.
СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
встречаются значительно чаще, чем изолированные. Особенно часто наблю- дается сочетанный митральный порок, характеризующийся наличием мит-
ральной недостаточности и митрального стеноза. Ревматическое поражение клапанного аппарата вначале проявляется недостаточностью митрального клапана, к которому впоследствии присоединяется стеноз.
Больных беспокоит одышка, сердцебиение, боли и перебои в работе сердца.
Характерно развитие сердечный астмы, отека легких, мерцательной
аритмии, тромбоэмболий, гепатомегалии и асцита.
Гемодинамика при сочетанном митральном пороке зависит от прева- лирования стеноза или недостаточности клапана. Если умеренный митральный стеноз сочетается со значительной ригидностью створок митрального клапана, то развивается выраженная регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. В этом случае будет доминировать клиника митральной недостаточности. В остальных случаях в клинике сочетанного митрального порока преобладают признаки стеноза. С течением времени у больных сочетанным митральным пороком развивается легочная гипертензия, приводящая к повышению давления в правом желудочке, развитию относительной недостаточности трехстворчатого клапана и правожелудочковой недостаточности. Диагностика сочетанного митрального порока основывается на наличии симптомов митрального стеноза и митральной недостаточности. К ним относятся систолический и

345
диастолический шум на верхушке сердца, акцент второго тона на легочной
артерии, гипертрофия левого и правого желудочков.
Сочетанный аортальный порок сердца характеризуется наличием
стеноза и недостаточности аортального клапана. Развивается в результате ревматизма, инфекционного эндокардита, атеросклероза и сифилиса.
Гемодинамические нарушения обусловлены значительной перегрузкой левого желудочка, свойственной как стенозу аорты, так и недостаточности аортального клапана. Регургитация крови из аорты в левый желудочек увели- чивает вызванную стенозом объемную перегрузку левого желудочка. На фоне гиперфункции и выраженной гипертрофии левого желудочка при сочетанном аортальном пороке быстро развивается его дилатация и декомпенсация порока. Снижение конечного диастолического давления в аорте увеличивает степень коронарной недостаточности гипертрофированного миокарда. Течение сочетанного аортального порока отличается от изолированных пороков аортального клапана более быстрым развитием левожелудочковой сердечной и коронарной недостаточности, а также более частым развитием осложнений. Диагноз сочетанного аортального порока не сложен. На преобладание недостаточности аортальных клапанов указывают такие симптомы, как скачущий пульс,
высокое пульсовое и низкое диастолическое давление. О преобладании стеноза судят по несоответствию слабого пульса усиленному верхушечному
толчку, уменьшению пульсового давления и т.д.
Комбинированные двухклапанные и трехклапанные пороки сердца являются еще более тяжелыми и прогностически неблагоприятными.
Декомпенсация обычно наступает раньше и ее симптомы отличаются рефрактерностью к проводимому лечению. Наличие комбинированных пороков сердца часто не позволяет полностью проявиться отдельным признакам клапанных пороков, поскольку механизм их развития встречает противодействие в условиях нарушения гемодинамики, свойственной другому пороку. Так, характерный для аортальной недостаточности скачущий пульс не развивается при наличии митрального стеноза.
Формирование трикуспидальной недостаточности при митральном пороке
уменьшает застой крови в малом круге кровообращения. Тем не менее, присоединение одного порока к другому обычно усугубляет гемодинамические нарушения. Так, при комбинации митральной и
аортальной недостаточности наблюдается особенно значительная объемная перегрузка левого желудочка. При комбинации митральной
недостаточности и аортального стенозарегургитация крови во время
систолы из левого желудочка в левое предсердие существенно повышается из-за сопротивления кровотоку на уровне аортального клапана. В большей степени, чем при изолированном аортальном стенозе уменьшается и
ударный объем сердца. Для комбинации митрального стеноза и
аортальной недостаточности характерно уменьшение выраженности сосудистых симптомов аортальной недостаточности из-за снижения сердечного выброса. В этом случае возникают трудности диагностики и

346 митрального стеноза, поскольку они могут быть обусловлены самим аортальным пороком (шум Флинта, как следствие функционального митрального стеноза из-за приподнимания передней створки митрального клапана током возвращающейся из аорты в диастолу крови; признаки
«митрализации» аортального порока). Тем не менее, «хлопающий» первый
тон у верхушки, раздвоение второго тона на легочной артерии, резкое
расширение левого предсердия, митральная конфигурация сердца при
отсутствии выраженных ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка заставляют заподозрить наличие митрального стеноза. На митральный стеноз при данном комбинированном пороке указывают и такие клинические симптомы, как цианоз, кровохарканье и мерцательная аритмия.
При комбинации митрального и аортального стеноза до наступления декомпенсации аортального порока в клинической картине
преобладают признаки митрального стеноза. Систолическое дрожание на
аорте часто не выражено, а систолический шум над аортой выслушивается
слабо из-за снижения градиента давления между левым желудочком и аортой. Прогноз при комбинации митрального и аортального стеноза
благоприятнее, чем при декомпенсации изолированного аортального порока, приводящей к его «митрализалии».

347 5. Перечислите клинические симптомы и данные физикального обследования, характерные для аортальной недостаточности.
6. Какие периферические сосудистые симптомы можно выявить при объективном обследовании больных с аортальной недостаточностью? Чем они обусловлены?
7. Назовите механизм возникновения шума Флинта. Каков его характер?
8. Перечислите нарушения гемодинамики при стенозе устья аорты.
9. Каковы основные механизмы компенсации аортального стеноза?
10. Назовите клиническую симптоматологию аортального стеноза. Чем обусловлено появление болей стенокардитического характера?
11. Назовите характерные признаки стеноза устья аорты, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации сердца.
12. Назовите дополнительные методы исследования при пороках аортального клапана. Их диагностическая значимость.
13. Какие приспособительные механизмы компенсируют нарушенную гемодинамику при недостаточности трехстворчатого клапана?
14. Какую клиническую симптоматику и объективные признаки можно выявить при обследовании больных с трикуспидальной недостаточностью?
15. Назовите диагностическую значимость инструментальных методов исследования при недостаточности трехстворчатого клапана.
16.
Назовите особенности дифференциальной диагностики органической и относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
17. Какие изменения внутрисердечной гемодинамики происходят при стенозе трехстворчатого клапана, недостаточности и стенозе легочной артерии?
18. Перечислите клинические симптомы, данные объективного обследования и методы диагностики при этих пороках.
19. Назовите гемодинамические, клинические и диагностические особенности сочетанных и комбинированных пороков сердца.
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Жалобы: одышка в покое, боли тупого характера в правом подреберье, отеки на ногах. Осмотр: акроцианоз, набухшие шейные вены, положительный венный пульс. Пальпация: определяется сердечный толчок, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Перкуссия: смещение границы относительной сердечной тупости вправо.
Аускультация: ослабление первого тона у основания мечевидного отростка и второго тона над легочной артерией, систолический шум в 4-й точке. АД
110/80 мм рт. ст. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.
Какому патологическому состоянию может соответствовать
представленная задача? Какие механизмы лежат в основе всех
перечисленных симптомов? Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии правого
желудочка.
2. Жалобы: одышка, удушье, боли в области сердца, чувство распространенной пульсации, головокружение. Осмотр: бледность кожных

348 покровов, цианоз губ, симптом Мюссе. Положительный капиллярный пульс.
«Пляска» сонных артерий. Куполообразный приподнимающий верхушечный толчок. Пальпация: усиленный, разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок. Пульс скорый, высокий, скачущий, ЧСС 92 в 1 мин.
Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердца. Аускультация: ослабление 1-го тона на верхушке и 2-го тона на аорте, диастолический шум на аорте и в точке
Боткина. Диастолический шум на верхушке (шум Флинта), нежный систолический шум на верхушке. При аускультации бедренной артерии определяется двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье.
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. АД 175/20 мм рт. ст.
О какой патологии можно думать? Какие механизмы лежат в основе
всех перечисленных симптомов? Составьте план дальнейшего обследования
больного.
3. Жалобы: головокружение, головные боли, боли в области сердца давящего, сжимающего характера, приступы удушья. Осмотр: выраженная бледность кожных покровов. Пальпация: усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, определяется систолическое дрожание в области аорты, пульс малый, медленный. Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердца. Аускультация: ослабление 1-го тона на верхушке и 2-го тона на аорте. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводится на сонную артерию и в межлопаточное пространство. Каково Ваше мнение по диагнозу? Какие
механизмы лежат в основе всех перечисленных симптомов?
4. Боли в области сердца при аортальной недостаточности обусловлены:
1) гипертрофией левого желудочка;
2) низким диастолическим давлением в аорте;
3) гипертрофией левого желудочка и низким диастолическим давлением в аорте;
4) рефлекторными процессами.
5. Феномен централизации кровообращения наиболее характерен для:
1) митрального стеноза; 2) митральной недостаточности;
3) аортального стеноза; 4) аортальной недостаточности.
6. «Аортальная конфигурация сердца» представлена:
1) гипертрофированным левым желудочком и выбуханием дуги аорты;
2) гипертрофированным левым желудочком и подчеркнутой сердечной талией;
3) выбуханием дуги аорты и сердечной талии;
4) гипертрофией левого желудочка и сглаженной сердечной талией.
7. Бледность кожных покровов при аортальной недостаточности вызвана:
1) спазмом периферических сосудов;
2) снижением ударного объема сердца;
3) малым наполнением артерий во время диастолы;
4) резким колебанием давления в артериях в систолу и диастолу.
8. Признак Мюллера при аортальной недостаточности проявляется в виде:
59