Файл: Перечень манипуляций и алгоритмы их выполнения по дисциплине основы сестринского дела для специальностей.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 10.04.2024

Просмотров: 88

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


80. ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ
Показания: подготовка пациента к рентгенологическому исследованию ор­ганов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза; подготовка па­циента к эндоскопическому исследованию толстой кишки; при запорах; пе­ред постановкой лекарственной и питательной клизмы; подготовка к опера­ции, родам;

Противопоказания: кровотечения из пищеварительного тракта; острые вос­палительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего про­хода; злокачественные новообразования прямой кишки; первые дни после операции на органах пищеварительного тракта; трещины в области заднего прохода; выпадение прямой кишки; наличие у пациента массивных отеков (относительное противопоказание);

Оснащение: стерильные: лоток, стерильный клизменный наконечник (в упа­ковке), салфетки; кружка Эсмарха, штатив, клеенка, емкость с водой в коли­честве 1,5-2 литра, водяной термометр, глицерин или вазелиновое масло, салфетки, шпатель для смазывания наконечника вазелином, судно, туалет­ная бумага, ёмкость-контейнер с дезинфицирующим средством, штатив, не­промокаемый мешок для белья, ширма, если процедура выполняется в мно­гоместной палате; спецодежда: стерильные перчатки, медицинский халат, клеенчатый фартук;

Обязательные условия: температура воды, введенной в кишечник, должна соответствовать следующим показателям водного термометра:

  • при атоническом запоре 12-20°С;

  • при спастическом запоре - 37- 42°С;

  • в остальных случаях - 20-25°С;



Этапы
Обоснования

Подготовка к манипуляции

1. Установить доверительные кон­фиденциальные отношения, обес­печить изоляцию, комфортные ус­ловия осуществления процедуры.
Обеспечение пути преодоления пре­пятствий в общении, осознанного участия в процедуре.

2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, полу­чить информированное согласие на её проведение.
Обеспечивается право пациента на информацию.

3. Надеть халат, клеёночный фартук. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
Обеспечение инфекционной безо­пасности.

4. Налить в кружку Эсмарха 1-1,5 литра воды.
Количество воды, необходимое для очищения кишечника.

5. Подвесить кружку Эсмарха на штатив, на высоту один метр от уровня кушетки.
Создается давление, необходимое для поступления воды в кишечник.

6. Клизменный наконечник соеди­нить с системой.



7. Заполнить систему: открыть вен­тиль на системе, выпустить воз­дух, закрыть вентиль;

Предупреждение введения воздуха в прямую кишку;



8. Смазать наконечник вазелином.
Облегчение введения наконечника в кишку.

9. Подложить под ягодицы пациента клеенку, покрытую пеленкой.
Создание комфортных условий.

10. Уложить пациента на левый бок. Ноги согнуть в коленях и слегка привести к животу; Примечание: Если пациента уло­жить на бок нельзя, клизму ставят в положении пациента на спине.
Учет анатомического расположения прямой кишки.

Выполнение манипуляции

1. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальца­ми левой руки, правой рукой осто­рожно ввести наконечник в аналь­ное отверстие, вначале по на­правлению к пупку (3-4 см.), а за­тем параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.
Учет анатомического расположения прямой и сигмовидной кишки.

2. Открыть вентиль на системе так, чтобы вода медленно вытекала в кишечник.
Вода поступает в кишечник.

3. Попросить пациента дышать жи­вотом, наблюдать за состоянием пациента.
Уменьшаются неприятные ощуще­ния при введении воды в кишечник, расслабляются мышцы живота; Улучшается прохождение воды в кишечнике за счет уменьшения внутрибрюшного давления.

Примечание: Если вода не поступает в кишечник - поднять кружку выше, чем на один метр, или изменить по­ложение наконечника. При отсутствии результата заменить наконечник.
Отверстие наконечника может за­крываться каловыми массами или прижиматься к стенке кишки.

Завершение манипуляции

1. Закрыть вентиль на системе, ос­торожно извлечь наконечник из прямой кишки.



2. Попросить пациента в течение 10 минут полежать на спине и удер­живать воду в кишечнике.
Время, необходимое для разжиже­ния каловых масс и усиления пери­стальтики.

3. Подать судно или помочь пациен­ту встать с кушетки и дойти до туалета (при появлении позывов на дефекацию).
Исключается риск падения.

4. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии).
Оценка эффективности процедуры.

5. Помочь пациенту вытереть область анального отверстия туалетной бума­гой (если пациент не может сделать это самостоятельно).
Помощь в поддержании личной ги­гиены пациента.

6. Помочь пациенту занять удобное положение.
Обеспечение комфорта.

7. Снять клизменный наконечник с системы, перчатки, фартук помес­тить (всё отдельно) в контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Обеспечение инфекционной безо­пасности.

8. Вымыть и осушить руки.
Соблюдение личной гигиены.

9. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее па­циента.
Обеспечивается преемственность сестринского ухода.


81. ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ СИФОННОЙ КЛИЗМЫ
Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желу­дочных зонда, соединенных между собой стеклянной трубкой (закругленный конец у одного зонда срезан; стеклянная воронка 0,5-1 л, вода комнатной тем­пературы - 10 л, кувшин, емкость для промывных вод (ведро), стерильные перчатки, непромокаемый фартук, вазелиновое масло, туалетная бумага, кле­енка, пеленка, таз, ёмкости-контейнеры с дезинфицирующими средствами.

Необходимое условие: при проведении данной манипуляции обязательно должен присутствовать врач.

Этапы
Обоснование

Подготовка к манипуляции

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции, полу­чить информированное согласие на её проведение.
Соблюдение прав пациента на ин­формацию.

2. Вымыть и осушить руки.
Соблюдение личной гигиены.

3. Надеть непромокаемый фартук, перчатки.
Обеспечение инфекционной безо­пасности.

Выполнение манипуляции

1. Постелить на кушетку клеенку и пеленку так, чтобы клеенка сви­сала в таз для промывных вод.
Предупреждение загрязнения окру­жающей среды.

2. Помочь пациенту лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и слег­ка привести к животу.
Учет анатомической особенности расположения прямой кишки и сиг­мовидной.

3. Приготовить систему, смазав сле­пой конец зонда вазелиновым маслом.
Облегчение введения наконечника в прямую кишку.

4. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцем левой руки и ввести слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см.
Учет анатомической особенности прямой кишки и сигмовидной.

5. Взять воронку, присоединенную к зонду, держать ее слегка наклон­но на уровне ягодиц пациента и заполнить водой в количестве 1 л.



6. Поднять воронку на 0,3 - 0,4 м выше ягодиц так, чтобы вода уходила в ки­шечник лишь до ее устья.
Предупреждение попадания воздуха с водой в кишечник.

7. Опустить воронку ниже ягодиц па­циента на 0,3 - 0,4 м , удерживая ее наклонно и выливая содержи­мое в емкость для промывных вод.
Для выведения содержимого из ки­шечника.

8. Повторить промывание до чистых промывных вод, но с использованием не менее 10л воды.
Обеспечивается полное очищение кишечника.

Завершение манипуляции

1. Извлечь медленно зонд, погрузить его в контейнер с дезинфици­рующим раствором.
Обеспечивается инфекционная безопасность.

2. Провести туалет анального отвер­стия.
Соблюдение личной гигиены паци­ента.

3. Снять фартук, перчатки, помес­тить (всё отдельно) в ёмкости-контейнеры с дезинфицирующими средствами. Вымыть и осушить руки.
Обеспечивается инфекционная безопасность.

4. Помочь занять пациенту удобное положение; убедиться в том, что он комфортно себя чувствует.
Обеспечивается комфортное со­стояние пациента.

5. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее па­циента.
Обеспечивается преемственность сестринского ухода.


82. ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ
Примечание: введенное в кишечник масло обволакивает каловые массы. После масляной клизмы, опорожнение кишечника наступает через 6-10 ч. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько ча­сов, так как масло, введенное в кишечник, постепенно обволакивает каловые массы и при ходьбе может вытекать из кишечника.

Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жанэ, стерильная газоотвод­ная трубка, вазелиновое масло или глицерин, стерильные перчатки, клеенка, пеленка, туалетная бумага, ширма, водный термометр, шпатель, почкообразный лоток, ёмкость-контейнер с дезинфицирующим средством, вазелин.

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

  1. Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции. Получить информационное согласие на ее проведение;
Мотивация пациента к сотрудничеству;

Соблюдение прав пациента;

  1. Сообщить пациенту необходимую информацию о вводимом средстве;
Соблюдение прав пациента на информацию;

  1. Подготовить необходимое оснащение;
Необходимое условие на проведение процедуры;

Выполнение манипуляции

  1. Поместить флакон с маслом в емкость с водой и подогреть его на «водяной бане» до 380С. Проверить температуру масла (а не воды) водным термометром;
Исключается возможность преждевременной перистальтики в ответ на раздражение холодом. Обеспечивается безопасность пациента;

  1. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл теплого масла (по назначению врача);
Теплое масло, не раздражает кишечник, обволакивает и разжижает каловые массы:

  1. Смазать вазелином газоотводную трубку, положить в лоток;




  1. Отгородить пациента ширмой, если манипуляция проводится в палате;


  1. Подстелить под пациента пеленку и клеенку с учетом правил перемещения;
Соблюдение инфекционной безопасности;

  1. Помочь пациенту лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и привести к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лежа на спине;
Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки;

  1. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки;
Обеспечение инфекционной безопасности;

  1. Ввести газоотводную трубку (см. алгоритм применения газоотводной трубки);
Обеспечивается введение масла на достаточную глубину;

  1. Присоединить к трубке грушевидный баллон, предварительно выпустив из него воздух и медленно ввести масло;
Предупреждение неприятных ощущений у пациента;

  1. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки;
Исключается всасывание масла в баллон;

  1. Извлечь газоотводную трубку и поместить ее вместе с грушевидным баллоном в лоток;
Обеспечение инфекционной безопасности;

12. Вытереть туалетной бумагой область анального отверстия в направлении спереди назад.
Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации области промежности.

Завершение манипуляции

  1. Убрать клеенку, пеленку. Все использованные предметы ухода подвергнуть дезинфекции. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор. Вымыть и осушить руки;
Обеспечение инфекционной безопасности;

  1. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. Убрать ширму;
Обеспечиваются комфортные условия для сна;

  1. Провести оценку эффективности процедуры через 6-10 часов.
Итоговая оценка достижения цели;

  1. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.
Обеспечение преемственности в работе.


83. ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ КЛИЗМЫ.
Примечание: Поскольку гипертоническая клизма благодаря своему осмотическому действию способствует выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то их применяют в борьбе с отеками.

Оснащение: Грушевидный баллон или шприц Жанэ, стерильная газоотводная трубка, вазелиновое масло или глицерин, раствор натрия хлорида 10% - 100 мл. или раствор магния сульфата 20% - 50 мл. (по назначению врачу), емкость с водой, водный термометр, клеенка, пеленка, перчатки, судно, платок, шпатель, емкость - контейнер с дезинфицирующим средством, туалетная бумага.

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1.Установить доверительные отношения с пациентом. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Получить информированное согласие на ее проведение.
Мотивация пациента к сотрудничеству.

Соблюдение прав пациента.

2. Сообщить пациенту необходимую информацию о вводимом растворе.
Соблюдение прав пациента на информацию.

3. Подготовить оснащение.
Необходимое условие для проведения процедуры.

4. Поместить флакон с одним из растворов в емкость с водой для проведения «водяной бани» и подогреть его до 380С. Проверить температуру раствора водным термометром.
Исключается возможность преждевременной перистальтики в ответ на раздражение холодом. Обеспечивается безопасность пациента.

  1. Набрать в грушевидный баллон или шприц Жанэ 50(100) мл. одного из указанных теплых растворов.
Теплый раствор не вызывает преждевременной перистальтики и обеспечивает эффективность проведения процедуры.

6. Отгородить пациента ширмой, если манипуляция проводится в палате.
Уважение достоинства пациента. Соблюдение личной гигиены.

7. Подстелить под пациента пеленку и клеенку с учетом правил перемещения.
Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки.

8. Помочь пациенту лечь на левый бок. Ноги согнуть в коленях и привести к животу. При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лежа на спине.

Обеспечение инфекционной безопасности.

9. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.


Выполнение манипуляции

  1. Ввести газоотводную трубку.
Обеспечивается введение раствора на достаточную глубину.

  1. Присоединить к трубке грушевидный баллон и, предварительно выпустив из баллона воздух, медленно ввести раствор.
Предупреждение неприятных ощущений у пациента.

3. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки. Извлечь газоотводную трубку.
Исключается всасывание раствора в баллон.

4. Поместить использованные предметы в лоток. Снять перчатки и положить их в этот же лоток. Подвергнуть использованные предметы ухода дезинфекции. Вымыть и осушить руки.
Обеспечивается инфекционная безопасность.

5. Напомнить пациенту, что он должен задержать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин.
Время, необходимое для транссудации жидкости в просвет прямой кишки.

  1. 6. Помочь пациенту вставать с кровати (кушетки) и дойти до туалета или подать судно в постель.
Обеспечивается безопасность пациента.

  1. 7. Убедится, что процедура прошла успешно.
Оценка эффективности процедуры.

Завершение манипуляции

  1. 1. Если пациент беспомощен. Надеть перчатки и вытереть туалетной бумагой кожу в области анального отверстия в направлении спереди – назад (у женщин), затем подмыть пациента.
Предупреждение инфекции мочевыводящих путей, обеспечение личной гигиены. Обеспечение инфекционной безопасности.

  1. Снять перчатки, продезинфицировать. Вымыть и осушить руки.
Удовлетворяется потребность пациента в отдыхе после процедуры.

  1. Помочь пациенту занять удобное положение в постели.
Обеспечение преемственности в работе.

  1. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента.




84. ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ.
Оснащение: Стерильная газоотводная трубка, вазелиновое масло или глицерин, судно, перчатки, туалетная бумага, ширма (если процедура выполняется в палате), пеленку, клеенку, емкость-контейнер с дезинфицирующим средством.

Этапы

Обоснование

Подготовка к манипуляции

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, получить информированное согласие пациента на ее проведение;
Соблюдение прав пациента на информацию;

2. Отгородить пациента ширмой (если процедура выполняется в палате);
Уважение достоинства пациента;

3. Подготовить оснащение;
Необходимое условие для проведения процедуры;

4. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки;
Обеспечение инфекционной безопасности;

5. Предложить или помочь пациенту лечь на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Если данное положение противопоказано пациенту, газоотводную трубку ставят пациенту в положении «лежа на спине» с согнутыми в коленях и разведенными ногами;
Анатомические особенности прямой и сигмовидной кишки. Облегчается введение газоотводной трубки;

6. Положить под ягодицы пациента клеенку и пеленку;
Обеспечивается инфекционная безопасность. Исключается загрязнение постели;

7. Поставить на пеленку рядом с пациентом судно с небольшим количеством воды;
В дальнейшем свободный конец трубки будет спущен в судно;

8. Обработать закругленный конец трубки вазелиновым маслом или глицерином (методом «полива») на протяжении 20-30 см.;
Предупреждение возникновения травмы слизистой оболочки и неприятных ощущений. Облегчение введения газоотводной трубки в кишечник;

9. Закругленный конец взять, как ручку, трубку перегнуть и зажать ее свободный конец 4-ым и 5-ым пальцами правой руки.
Исключается выведение содержимого кишечника во время введения трубки;

Выполнение манипуляции

1. Раздвинуть ягодицы 1-2 пальцами левой руки, правой рукой ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 4-5 см. к пупку и на 20-25 см. параллельно позвоночнику, вращательными движениями;
Обеспечивается свободное продвижение трубки;

2. Опустить свободный конец трубки в судно. Продолжительность процедуры определяет врач (не более 2-х часов);
Профилактика образование пролежней стенки кишечника.

3. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки;
Обеспечение инфекционной безопасности;

4. Укрыть пациента. Оставить его в уединении. Каждые пять минут спрашивать о его самочувствии.
Сохраняется чувство собственного достоинства. Контроль состояния пациента.

Завершение манипуляции

1. Надеть перчатки, извлечь трубку и сбросить ее в судно. Обработать анальное отверстие пациента туалетной бумагой (у женщин в направлении спереди – назад);
Обеспечение инфекционной безопасности;

2. Убрать клеенку, пеленку, судно. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки;
Обеспечение инфекционной безопасности;

3. Помочь пациенту занять удобное положение, укрыть его одеялом. Убрать ширму;
Обеспечение комфорта;

4. Погрузить использованные предметы в емкость-контейнер с дезинфицирующим средством;
Обеспечение инфекционной безопасности;

5. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента.
Обеспечение преемственности в работе

Смотрите также файлы