19. 
    Флегмона дна полости рта (ангина Людвига). Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение.
    

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных сочета- ниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстныеобласти, подпод- бородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развивать- ся вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъ- язычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка.

Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и под- подбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч- ной мышцей, и нижний, находящийся под ней.

При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, за- труднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плот- ный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подпод- бородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахром- чатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов.

В зависимости от различных сочетаний поражений областей над- и подчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треуголь- никах. Эффективно также рассечение кожи указанных областей

воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че- люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам.

---

При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распростра- нение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пуч- ка, средостения.

Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с раз- витием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тка- ней и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж- нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие

области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65). Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком

и нередко желтушного цвета.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный

в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распро- страняется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не опреде- ляется, но часто отмечается крепитация.

Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. При- ем пищи и разговор затруднены, речь невнятная.

Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.

При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружны- ми разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне- челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а так- же вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече- люстные пространства.

---

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного раз- реза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора-

238

лсенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: рас- положенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой се- роватую зловонную массу (см. рис. 65).

После операции благоприятное течение заболевания характеризу- ется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторга- ются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про- текает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно- некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес- сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восхо- дящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание мо- жет осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность.

П р о г н о з при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно- некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных.

Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазнич- ной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распростра- ненные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще про- цесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти.

При распространении процесса из подглазничной области в щеч- ную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гной- ных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одно- временное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок не- редко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными Разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер- тУры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалитель- ных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При дли- тельном заболевании развивается вторичный кортикальный остео- миелит чешуи височной кости.

---

20. 
    Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства. Этиология, клиническая картина, топография, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение.
    

20.Абсцесс _и_флегмона околглоточного пространства. Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие корен- ные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из-под

нижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышечная оболочка глотки; наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной кры- ловидной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. Шило- язычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и окружающие фасции мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и зад-

ний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства на- ходится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того,

у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка, расположенная в окологлоточном про- странстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви- сочной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.

Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы окологлоточного пространства характери- зуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечаются небольшая отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживается гиперемия и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбуха-

---

ние боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелю- 222

стной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распростра- няется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании болей при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.

Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелю- стной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя, особенно при флегмоне окологлоточного пространства, следует считать вне- ротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыло- видной мышце в окологлоточное пространство до средних констрик- торов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область. Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может

распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудистонервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.

Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству может обусловить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг.

---

Смотрите также файлы

• Анафилактикалы шок.ppt

• Памятка. Что нужно знать родителям подростков о мефедроновой зависимости.docx

• Описание работы.docx

• Галюс З. Теоретические основы электрохимического анализа. Полярография, хроновольтамперометрия, хронопотенциометрия, метод вращающегося диска.pdf

• Решение Работу потенциальной по перемещению частицы можно определить по формуле Ответ Найти.docx