Файл: Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 101
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма, или коллектив- ный туберкулез, наблюдается преимущественно у детей и локали- зуется в коже, подкожный жировой клетчатке. Туберкулезный про- цесс формируется в непосредственной близости от туберкулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, ре- же — при распространении инфекции от более отдаленных тубер- кулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе. Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под-
кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверхностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Постепенно про- цесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очага вскрываются наружу с образованием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей.
При отделении гноя образуется корка, закрывающая свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распространению на новые участки тканей. После заживления туберкулезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состояние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.
Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из наи- более распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры тела, отдельными сим-
птомами интоксикации. Клинически отмечается увеличение лим- фатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безболезненна. В одних случаях наблю- дается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание
лимфатического узла с образованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберкулезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно
у лиц пожилого возраста.
Поражение туберкулезом слюнных желез встречается относи- тельно редко. Заболевание бывает при генерализованной туберку- лезной инфекции. Распространяется в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локализу- ется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое
или диффузное поражение, при туберкулезе поднижнечелюстной железы — диффузное. Клинически заболевание характеризуется образованием в одной из долей или во всей железе плотных, без- болезненных или слабоболезненных узлов. Вначале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаивается. На месте прорыва истонченного участка кожи образуются свищи или
язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать паралич мимических мышц с пораженной стороны.
При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавернам.
Туберкулез челюстей возникает вторично в результате распро- странения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфоген- но из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие кон- тактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответст- венно этому различают: а) поражение кости при первичном тубер-
302
кулезном комплексе; б) поражение кости при активном туберкулезе легких.
Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении легких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорбции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового от- ростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани, появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтрация в около- челюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменения ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссудата и комочков творожистого рас- пада, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануля- циями (рис. 84). Их зондирование позволяет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы-
вает, особенно подкожная клет- чатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни сви- щи рубцуются, а рядом образу- ются новые и т. д.
На рентгенограмме определя- ются резорбция кости и одиноч- ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболева- ния внутрикостный туберкулез- ный очаг отделен участком скле- роза от непораженных участков кости.
Специфический процесс в ко- сти при активном туберкулезе легких всегда формируется пу- тем контактного перехода тубер- кулеза со слизистой оболочки по- лости рта, а также дентальным путем. Первоначально поража- ется альвеолярный отросток, а затем тело челюсти.
На рентгенограмме пораже- ния челюстей при активном специфическом процессе в организме характеризуются резорбцией ко- сти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого вещества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовав- шихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие сек- вестры.
Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой области слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулинодиагно- стики, которая позволяет установить присутствие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используются при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерий туберкулеза.
Достоверными считаются патогистологическое исследование тка- ней, а также (в отдельных случаях) прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Диагноз туберкулезного поражения тканей лица, челюстей и полости рта представляет оп- ределенные трудности. Первичное и вторичное поражение туберку- лезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, ак- тиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных новообразова- ний.
Скрофулодерму дифференцируют от кожной и подкожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиномикозные очаги отли- чаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании ак- тиномикозных очагов гнойное отделяемое содержит отдельные зер- нышки — друзы актиномицетов.
Скрофулодерма имеет сходсто с распадающейся раковой опу- холью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) по- зволяют с большей достоверностью установить диагноз.
Поражение туберкулезом кости челюстей, лимфатических узлов нужно дифференцировать от этих же процессов, вызванных гное- родными микробами, а также злокачественных новообразований. Учитывая данные анамнеза болезни, наличие специфического про- цесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерий туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты, можно исключить другие заболевания.
Л е ч е н и е . Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными меро- приятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по по- казаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулез- ного лечения и отграничения местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают
304
язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клиниче- ского выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оста- ваться под наблюдением на протяжении 2 лет.
П р о г н о з при своевременно и правильно проведенном общем противотуберкулезном лечении благоприятный.
Профилактика. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных про- ражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и па- родонта, соблюдать гигиенту полости рта.
СИФИЛИС
Сифилис — хроническое инфекционное венерическое заболева- ние, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.
Э т и о л о г и я . Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спи- рохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе.
П а т о г е н е з . Заражение сифилисом происходит половым путем. Бледная трепонема
попадает на слизистую оболочку или кожу, чаще при нарушении их целости. Заражение может также возник- нуть внеполовым путем (бытовой сифилис) и внутриутробно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис).
Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются в первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра. Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пусту- лезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рас- сматриваются в курсе терапевтической стоматологии.
Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник не обра- зуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.
Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называ- емых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и скрытый третичный сифилис.
При образовании сифилитических гумм вначале появляется плот- ный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с от- торжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразую форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.
Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений.
Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса харак- теризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.
