Файл: Основные синдромы в клинике внутренних болезней.doc

Выделение синдромов

Обычно этот процесс идет в уме опытного врача параллельно с обследованием больного. Уже при расспросе выясняется вероятность определенных совокупностей признаков, нередко сам больной четко рассказывает об одновременном или последовательном появлении некоторых симптомов. Затем в момент первого описания больного в истории болезни, которое обязательно должно заканчиваться формулировкой предварительного диагноза, врач прорабатывает и сопоставляет различные варианты синдромов и диагностических версий. На этом этапе редко имеется полная картина заболевания, так как нет материалов лабораторного и инструментального исследований. Зато есть возможность расспроса больного человека. Эта возможность сохраняется и потом (конечно, если больной не умирает в ближайшие часы), но именно на этапе предварительного диагноза тщательный, целеустремленный расспрос с учетом различных привходящих обстоятельств (командировки, похороны, семейные распри, случайные кратковременные заболевания и т. д., и т. п.) позволяют наметить основные синдромы, правильно их оценить, сформулировать предварительный диагноз и целенаправленно назначить необходимые дополнительные исследования применительно именно к этому больному, а не некой усредненной безликой и абстрактной болезни - “нозологической единице”. Но пока в памяти нет достаточного фактического материала и за ним приходится обращаться в справочники, пока нет навыков оценки значимости получаемой от больного информации и логического согласования отдельных симптомов и синдромов, мы рекомендуем для уяснения схемы этого процесса и удобства консультаций с преподавателем выделять синдромы в академической истории болезни следующим образом;

1. В столбец на левой половине страницы, шириной в ее третью часть, выпишите все сведения о больном, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на ход диагностического процесса. Это будут не только патологические признаки, выявленные Вами у больного, но и самые различные сведения из анамнеза (начало болезни и ее динамика, проводившееся лечение, его эффект, данные о личном, семейном и эпидемиологическом анамнезе и т. д.).

2. На широкой правой полосе страницы сгруппируйте признаки (симптомы) в синдромы. При этом не ленитесь после названия синдрома, выписать из левого столбца все признаки относящиеся к этому синдрому. Подумайте, и на первое место поставьте ведущие, опорные, составляющие основу синдрома, а на второе - необязательные, косвенные признаки. Если имеются только второстепенные симптомы - можно выделить синдром “под вопросом”, а в дальнейшем, при проведении дополнительных методов обследования подтвердить или отвергнуть его правомерность.

---

Пример: В терапевтическое отделение поступил мужчина 52 лет с жалобами на бессонницу, головную боль, преимущественно в затылочной области, общую слабость, головокружение, мелькание перед глазами, сжимающие периодические неиррадиирующие боли в области сердца, одышку при привычной физической нагрузке. При объективном обследовании выявлено: больной повышенного питания, положение в постели с приподнятым на подушках изголовьем. Со стороны легких патологии не выявлено. Имеется смещение границы сердца влево (верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии), тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, 1 тон ослаблен, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС -104 в мин, PS ритмичный, напряженный, АД 190/110 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Отеков нет.

Из анамнеза заболевания известно, что перечисленные симптомы периодически появляются у больного в течение последних 4-х лет. Однако к врачам не обращался и не лечился. Последнее ухудшение наступило 2 дня назад после психоэмоционального стресса.

Отмечено (анамнез жизни), что пациент в юности служил в армии. Работает сборщиком радиоаппаратуры на конвейере (работа требует повышенной концентрации внимания). Курит до 25 сигарет в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Отец страдал сахарным диабетом, умер два года назад. У матери и младшего брата отмечается повышение АД.

---

Симптомы Синдромы

1. Мужчина 52 лет 1. Синдром артериальной

2. Бессонница гипертензии, систоло-

3. Головная боль в затылочной диастолической 3 степени

области тяжести, кризовое течение

4. Общая слабость (23; 18,19; 22; 25)

5. Головокружение

6. Мелькание перед глазами

7. Сжимающие неиррадиирующие

боли в области сердца

8. Одышка при привычной 2. Синдром хронической

физической нагрузке левожелудочковой

9. Болеет 4 года недостаточности

10. Ухудшение после стресса (4,8,17,20,21.24)

11. Работа требует повышенной

концентрации внимания

12. Отец страдал сахарным 3. Синдром вегетативных

диабетом дисфункций (2,3,4,5, 6,7,24)

13. У матери и брата АД повышено

14. Курит

15. Употребляет алкоголь

16. Повышенное питание

17. Положение в постели с приподнятым головным концом

18. Смещение верхушечного толчка влево

19. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой

срединно- ключичной линии

20. Тоны сердца приглушены

21. 1-Й тон ослаблен

22. Акцент 2-го тона на аорте

23. АД 190/110 мм рт. ст.

24. ЧСС - 104 в мин

25. Пульс напряженный.

# Курсивом обозначены опорные симптомы
В представленном примере можно предположить, что ведущим является синдром артериальной гипертензии. К указанному синдрому отнесены четыре признака, которые являются опорными (обязательными). Понятно, что симптомы 2, 3, 4, 5, 6, 7, 24, отнесенные к синдрому вегетативных дисфункций, могут иметь общее патогенетическое происхождение с уровнем артериального давления, однако они являются необязательными и их отсутствие не исключает синдром артериальной гипертензии.

Следствием длительного повышения АД в большом круге кровообращения является гипертрофия, а затем падение сократительной способности миокарда - синдром хронической левожелудочковой недостаточности. К опорным симптомам этого синдрома относятся признаки: 8 - одышка, 17 - вынужденное положение в постели. Признаки 4, 20, 21, 24 являются вторичными, дополнительными и скорее будут указывать на степень выраженности левожелудочковой недостаточности.

---

При серьезной и творческой работе в левом столбце остается немало различных фактов, которые не вошли ни в один из синдромов. Не огорчайтесь, так бывает нередко. Теперь надо приступить к выбору наиболее перспективной гипотезы, версии, к формулировке предварительного диагноза. Вот тут-то и могут пригодиться ранее неиспользованные сведения из левого столбца (1, 9, 12, 13, 14, 15, 16).

Настоящее пособие призвано облегчить студенту освоение одного из важных этапов диагностического процесса - переход от выявления симптомов к их логико-семантическому анализу с группировкой в синдромы и последующему выбору нозологического диагноза. При описании каждого синдрома приводится его определение, ведущие (опорные) признаки, некоторые дополнительные симптомы и указаны основные нозологические формы, при которых встречается данный синдром. При отборе опорных признаков и их ранжировании мы стремились указать наиболее характерные симптомы, позволяющие верифицировать синдром. Учитывая столь нередкие в клинической практике вариации и разнообразие признаков, в ряде случаев “классическое” описание дополнено указанием на некоторые особенности синдрома.
Синдром расстройства сознания

Ясное сознание — полная сохранность сознания с активным бодрствованием, эквивалентным восприятием самого себя и адекватным реагированием на окружающее.

Ясное сознание является функцией коры больших полушарий головного мозга, активность которой поддерживается активирующей системой, расположенной в ретикулярной формации ствола головного мозга.

Нарушения сознания могут быть различными по глубине и продолжительности. Выделяют полную и частичную, кратковременную и длительную утрату сознания. Особую группу составляют различные по своей психопатологической структуре синдромы помраченного сознания.

Степени длительного расстройства сознания:

1. Ступор (оцепенение, оглушение) — частичное выключение сознания с сохранностью словесного контакта на фоне повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. При умеренно выраженном оглушении отмечается частичная дезориентация в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных. При глубоком оцепенении — полная дезориентация, глубокая сонливость, выполнение простых команд замедленно.

---

2. Сопор (беспамятство) — выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных защитных реакций (оборонительные движения) на болевые раздражения.

3. Кома (глубокий сон) — полное выключение сознания с утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с различными по выраженности неврологическими и вегетативными нарушениями, по степени тяжести которых выделяют:

3.1. Умеренную кому — отсутствие реакций на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. Защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются, зрачковые и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма. Глотание резко затруднено, рефлексы с верхних дыхательных путей относительно сохранны. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая система - без резких нарушений.

3.2. Глубокую кому — отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, включая и очень сильные. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипо- или арефлексия без двухстороннего мидриаза, сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.

3.3. Запредельную кому — двухсторонний мидриаз, глазные яблоки неподвижны, тотальная арефлексия, мышечная атония, грубые нарушения деятельности жизненно важных функций (ритма и частоты дыхания, апное, тахикардия, падение АД или оно не определяется)

В настоящее время для оценки степени угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

Клинические признаки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное	4
	В ответ на словесную инструкцию	3
	В ответ на болевые раздражения	2
	Отсутствует	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию	6
	Целенаправленная в ответ на болевые раздражения (отдергивание конечности)	5
	Нецеленаправленная в ответ на болевые раздражения (отдергивание конечностей со сгибанием)	4
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на боль	3
	Патологические тонические разгибательные движения в ответ на боль	2
	Отсутствие двигательной реакции в ответ на боль	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова. Неадекватная речевая продукция	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

---