Файл: Основные синдромы в клинике внутренних болезней.doc

Отличать от синдромов врожденных и приобретенных пороков сердца.

Нозология. Органическая недостаточность клапанов легочной артерии встречается крайне редко (при ревматическом или инфекционном эндокардите, сифилисе, атеросклерозе легочной артерии). Относительная недостаточность легочной артерии встречается чаще органической: при хронических заболеваниях легких с синдромом легочно-сердечной недостаточности (легочное сердце), митральном стенозе, открытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки и других заболеваниях, осложняющихся легочной гипертензией.
Стеноз устья легочной артерии (stenosis osttii arteriae pulmonalis)

сужение легочной артерии создает препятствие току крови из правого желудочка в легочной ствол.

Опорные признаки:

1. Ослабление II тона на легочной артерии, систолический шум во II и III межреберьях слева.

2. Одышка, цианоз, смещение границ сердца вправо.

3. Пульсация в подложечной области, увеличенная болезненная пульсирующая печень.

4. Эхокардиография: изменения клапана (грубый фиброз, кальциноз). Допплер - эхокардиография: увеличение скорости кровотока через суженное отверстие.
50>

---

Степень тяжести стеноза клапана легочной артерии

По максимальной скорости потока через клапан легочной артерии:

• 
  Незначительный < 2 м/с,
  
• 
  Умеренный 2,0 – 3,5 м/с,
  
• 
  Значительный 3,5 – 4,5 м/с,
  
• 
  Тяжелый > 4,5 м/с.
  

По максимальному градиенту давления:

• 
  Незначительный < 25 мм рт. ст.
  
• 
  Умеренный 25 – 50 мм рт. ст.
  
• 
  Значительный 50 – 80 мм рт. ст.
  
• 
  Тяжелый > 80 мм рт. ст.
  

Отличатьот синдромов врожденных и приобретенных пороков сердца.

Нозология: врожденный стеноз легочной артерии, инфекционный эндокардит, карциноид кишечника.
Синдром поражения миокарда

Важнейшим клиническим проявлением поражения миокарда служит нарушение сократительной функции его со снижением сердечного выброса и последующим развитием застойных явлений как в малом, так и в большом круге кровообращения.

Любое проявление недостаточности кровообращения, если нет оснований для диагноза перикардита, должно расцениваться как следствие поражения миокарда.

Кроме того, о поражения миокарда говорят: значительное увеличение границ сердца и разлитой верхушечный толчок, существенное приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, ритм “галопа”, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также ЭКГ-признаки (очаговые или диффузные изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости), эхокардиографические признаки (уменьшение фракции изгнания, изменение конечного диастолического и систолического объемов, зоны гипо- и акинезии).

Наиболее частыми причинами поражения миокарда считаются: воспаление сердечной мышцы (миокардит) и его последствия (миокардитический кардиосклероз); нарушения коронарного кровообращения - острое (инфаркт миокарда) и хроническое (стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз), нарушения метаболизма – метаболические кардиомиопатии (при гиповитаминозах, эндокринных заболеваниях, хроническом алкоголизме, тяжелой анемии, интоксикациях), перегрузка объемом или давлением при артериальной гипертензии, пороках сердца, хроническом легочном сердце, идиопатические кардиомиопатии

---

(дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная).
Нарушения ритма сердца

Аритмия - изменение частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, его отделов, а также нарушения связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Об аритмиях следует думать в следующих случаях:

1. В анамнезе указание на перебои.

2. Отчетливая неправильность сердечного ритма.

3. Частота сердечных сокращений меньше 50-60 или больше 90-100 в мин в покое.

4. Ритм сердца не меняется в связи с фазами дыхания или в ответ на физическую нагрузку.

5. Интенсивность I тона варьирует.

6. Если у больного внезапно развивается ангинозная боль, обморок, шок, сердечная недостаточность.

Общепринятой классификации аритмий нет до настоящего времени. Наиболее логичным и удобным в практическом отношении представляется разделение аритмий на:

1. Номотопные и гетеротопные нарушения ритма.

2. Нарушения проводимости.

3. Сочетанные расстройства.

Ниже приведена модификация этой классификации.

Классификация аритмий сердца (М.С.Кушаковский, 1992).

1. Нарушение образования импульса.

1.1. Нарушение автоматизма синусового узла(номотопные аритмии)

1.1.1. Синусовая тахикардия

1.1.2. Синусовая брадикардия

1.1.3. Синусовая аритмия

1.1.4. Синдром слабости синусового узла

1.2. Эктопические (гетеротопные) ритмы.

1.2.1. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы

1.2.1.1. Предсердные

1.2.1.2. Из a-v соединения

1.2.1.3. Желудочковые

1.2.2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии)

1.2.2.1. Предсердные

1.2.2.2. Из a-v соединения

1.2.2.3. Желудочковые

1.3. Эктопические (гетеротопные) ритмы, несвязанные с нарушением автоматизма.

1.3.1. Экстрасистолия

1.3.1.1. Предсердная

1.3.1.2. Из a-v соединения

1.3.1.3. Желудочковая

1.3.2. Пароксизмальная тахикардия

1.3.2.1. Предсердная

1.3.2.2. Из a-v соединения

1.3.2.3. Желудочковая

1.3.3. Трепетание предсердий

1.3.4. Мерцание (фибрилляция) предсердий

1.3.5. Трепетание и мерцание желудочков

2. Нарушение проводимости

2.1. Синоатриальная блокада

2.2. Внутрипредсердная блокада

2.3. Атриовентрикулярная блокада

2.3.1. a-v блокада I степени

2.3.2. a-v блокада II степени

2.3.3. a-v ,блокада III степени (полная)

2.4. Внутрижелудочковые блокады

2.4.1. Одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные)

2.4.2. Двух ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные)

---

2.5. Асистолия желудочков

2.6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

2.6.1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

2.6.2. Синдром укороченного интервала P-Q

3. Комбинированные нарушения ритма

3.1. Парасистолия

3.2. Эктопические ритмы с блокадой выхода

3.2.3. Атриовентрикулярные диссоциации.

Боли в области сердца

По патогенезу выделяют 2 вида болей в области сердца:

I. Ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда.

II. Неангинозные боли, или кардиалгии, в основе которых лежат иные

механизмы.

Ангинозные боли могут быть следствием:

1. Анатомического поражения коронарных сосудов или их дисфункции (коронарогенная форма ишемии миокарда), различные формы ИБС (атеросклероз и тромбоз коронарных артерий): стенокардия, инфаркт миокарда; воспалительные изменения артерий (коронариты), спазм неизмененных или пораженных атеросклерозом коронарных артерий.

2. Повышения потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (некоронарогенные формы ишемии миокарда) в случаях: неадекватной физической нагрузки, тиреотоксикоза, гипертрофии миокарда вследствие клапанных пороков, легочной и артериальной гипертензии и т.д.

3. Снижения кислородной емкости крови при: анемиях, отравлении окисью углерода и т.п.

Среди ангинозных болей наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда).
Стенокардия

Этим термином обозначают приступ болей за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровоснабжения.

Опорные признаки:

1. Приступообразность.

2. Локализация боли.

3. Кратковременность приступа.

4. Быстрое купирование болей после приема нитроглицерина.

Боли за грудиной или слева от нее различного характера (сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, иногда острые, режущие), возникающие во время физической нагрузки, после еды, под влиянием курения, холода, ветра, эмоционального напряжения, в покое. Иррадиация боли: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи или верхнюю часть живота. Продолжительность боли от нескольких секунд до 15 мин (обычно 2-10 мин). Боли прекращаются при прекращении физической нагрузки, а также после приема нитратов. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения. На ЭКГ вне приступа изменений может не быть, последние выявляются во время приступа стенокардии или пробах с физической нагрузкой: уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-T, различные нарушения ритма и проводимости.

---

По классификации ИБС, предложенной экспертами ВОЗ (1979), стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и спонтанную (особую, вариантную).

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызванных физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде (эмоции, повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения подразделяется на 3 формы:

1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (новая), если симптомы стенокардии беспокоят пациента не более месяца. Когда загрудинные боли появляются у больного внезапно и ежедневно, неоднократно беспокоят его, изменения на ЭКГ (смещение сегмента S-T, изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости) сохраняются после приступов, то они оказываются обычно либо предвестником (предынфарктное состояние), либо проявлением острого инфаркта миокарда. Когда впервые возникшая стенокардия развивается незаметно и больной не может установить точное время ее возникновения, она чаще всего переходит в стабильную стенокардию.

2. Стабильная стенокардия напряжения - стенокардия, существующая больше одного месяца. Характеризуется стереотипностью приступов: на одну и ту же нагрузку характер болей, их длительность, интенсивность, локализация, иррадиация всегда остаются одинаковыми. При этой форме стенокардии высокоэффективен нитроглицерин.

Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Больных со стабильной стенокардией по способности выполнять физические нагрузки можно разделить на 4 функциональных класса (классификация Канадского кардиологического общества 1976).

I функциональный класс - обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает при необычно большой для данного пациента нагрузке (бег, игра в футбол, подъем больших тяжестей). У таких больных стенокардия является латентной.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии развиваются при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице. Вероятность приступов возрастает в первые часы после пробуждения, в морозную погоду, на холодном ветру, иногда - после еды. Такое состояние можно назвать “стенокардия легкой степени”. Во время ходьбы более 200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

---