ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.04.2024
Просмотров: 103
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Классификация степени артериальной гипертензии по уровню АД
| Категория | САД, мм рт. ст. | ДАД, мм рт. ст. |
| Оптимальное | менее 120 | менее 80 |
| Нормальное | менее 130 | менее 85 |
| Высокое нормальное | 130 — 139 | 85 — 89 |
| Степень 1 | 140 — 159 | 90 — 99 |
| Степень 2 | 160 — 179 | 100 — 109 |
| Степень 3 | более 180 | более 110 |
| Изолированная систолическая АГ | более 140 | менее 90 |
Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.
Опорные признаки:
1. Повышение артериального давления выше 139/89 мм рт. ст.
2. Гипертрофия левого желудочка.
3. Акцент II тона на аорте.
О гипертрофии левого желудочка свидетельствуют изменения верхушечного толчка (он смещен влево, усиленный, разлитой), ЭКГ (смещение электрической оси сердца влево, SV1 + RV5/RV6 > 38 мм, RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин, RaVL > 11 мм), рентгенологические и эхокардиографические признаки (индекс массы миокарда левого желудочка: отношение массы миокарда к площади поверхности тела — у мужчин > 134 гр/м2, у женщин > 110 гр/м2).
Синдром артериальной гипертензии сопровождается характерным изменением сосудов (напряженный пульс на лучевой артерии; на глазном дне артерии извиты, сужены, вены расширены).
Независимо от природы заболевания синдром артериальной гипертензии и связанные с ним субъективные нарушения (головные боли, тяжесть в области сердца, одышка, утомляемость и т.п.) заставляют больного обратиться к врачу; иногда артериальная гипертензия протекает “бессимптомно” и выявляется случайно при врачебном осмотре.
По характеру повышения артериального давления различают три формы артериальной гипертензии:
а) систолическую (повышение систолического давления при нормальном или сниженном диастолическом), часто связанную с увеличением ударного объема крови,
б) систоло-диастолическую (повышение систолического и диастолического давления), обычно свидетельствующую об увеличении и ударного объема, и сопротивления кровотоку.
в) диастолическую (повышение только диастолического артериального давления), обусловленную повышением общего периферического сопротивления кровотоку при снижении пропульсивной функции левого желудочка.
Выделяют 5 вариантов течения артериальной гипертензии:
1) транзиторная (редкие, кратковременные и обычно незначительные повышения артериального давления, нормализуется без лечения),
2) лабильная (умеренное и нестойкое, но довольно частое повышение артериального давления, нормализуется под влиянием лечения),
3) стабильная (устойчивое и часто значительное повышение артериального давления, снижается только при активной терапии),
4) злокачественная - стойкое и очень высокое артериальное давление (220/130 мм рт.ст. и выше), в сочетании с ретинопатией III-IY степени, присоединением почечной недостаточности, быстро прогрессирующая рефрактерная к медикаментозному лечению,
5) артериальная гипертензия с кризовым течением (пароксизмальная гипертензия).
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АГ. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет неменьшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.
Критерии стратификации риска (ВНОК, 2001)
| Факторы риска | Поражение органов-мишеней | Ассоциированные клинические состояния |
| Величина пульсового АД (у пожилых) Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Дислипидемия: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП > 3 ,0 ммоль/л (115 мг/дл), или ХС ЛПВП < 1 ,0 ммоль/л (40 мг/дл), для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл), для женщин ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) НТГ Семейный анамнез ранних ССЗ (женщины<65 лет, мужчины<55 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин) при отсутствии МС Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл) Метаболический синдром Основной критерий АО (ОТ > 94 см для мужчин или > 80 см для женщин) Дополнительные критерии АД > 140/90 мм рт. ст. ХС ЛПНП > 3 ,0 ммоль/л или ХС ЛПВП < 1 ,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин ТГ > 1,7 ммоль/л. НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 7,8 и < 11,1 ммоль/л Сочетание основного и двух дополнительных критериев указывает на наличие МС | ГЛЖ: ЭКГ – признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм·мс; ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 г/м2 для мужчин и ≥ 110 г/м2 для женщин Сосуды УЗ-признаки утолщения стенки артерий ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м\с Лодыжечно-плечевой индекс > 0,9 Почки Небольшое > сывороточного креатинина 115-133 ммоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин и 107-124 ммоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для мужчин Низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ (микроальбуминурия) 30 – 300 мг/сут.; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/моль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/моль) для женщин | ЦВБ (цереброваскулярные заболевания) - ишемический инсульт - геморрагический инсульт - транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца -инфаркт миокарда -стенокардия -коронарная реваскуляризация -ХСН Поражение почек - диабетическая нефропатия - почечная недостаточность - (креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва |
Стратификация риска больных с АГ
| ФР, ПОМ или АКС | Категории АД, мм рт. ст. | |||
| Высокое нормальное 130-139/85-89 | АГ I ст. 140-159/90-99 | АГ II ст. 160-179/100-109 | АГ II ст. >180-/110 | |
| Нет | Незначительный риск | Низкий дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Высокий дополнительный риск |
| 1 – 2 ФР | Низкий дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
| ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД | Высокий дополнительный риск | Высокий дополнительный риск | Высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
| АКС | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
Когда причину артериальной гипертензии удается выяснить, ее называют симптоматической. В случае, когда причину установить не удается, принято говорить об эссенциальной (идиопатической) гипертензии.
Нозология:
I. Эссенциальная артериальная гипертензия.
II. Симптоматические гипертензии:
а) почечные ренопаренхимные: острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, гипернефрома, волчаночный нефрит; реноваскулярные: атеросклероз сосудов почек, тромбоз и эмболия сосудов почек, аномалии развития почек и почечных артерий, фибромускулярная гиперплазия почечной артерии,
б) гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных артериальных сосудов: коарктация аорты, атеросклероз аорты, недостаточность клапанов аорты, панартериит аорты и ее ветвей (синдром Такаясу), полная атриовентрикулярная блокада,
в) гипертензия при эндокринных заболеваниях: феохромоцитома, болезнь Конна, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, ожирение, сахарный диабет.
г) гипертензии, вызванные поражением центральной нервной системы: черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, энцефалиты, полиомиелит.
д) лекарственные гипертензии (нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные контрацептивы, стероидные гормоны, циклоспорин).
Синдромы поражения перикарда
Сухой (фибринозный) перикардит
- перикардит, при котором в полости перикарда скапливается фибринозный экссудат.
Опорные признаки:
1. Длительные постоянные боли в области сердца без определенной иррадиации, усиливающиеся при дыхании и движениях, не проходящие от приема нитроглицерина, облегчаются при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.
2. Двухфазный шум трения перикарда (от нежного до грубого) над зоной абсолютной тупости сердца, синхронен с сердечными сокращениями и не проводится.
3. На ЭКГ: конкордантный подъем сегмента S-T в стандартных и грудных отведениях, который через 1-2 дня опускается ниже изолинии, а затем постепенно возвращается к ней. Положительный зубец Т уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным или двухфазным в тех отведениях, в которых отмечалась динамика ST.
4. Эхокардиография позволяет обнаружить небольшое количество жидкого содержимого в полости перикарда, которое всегда присутствует при фибринозном процессе.
Отличать от синдромов: стенокардии, сухого плеврита, клапанных пороков сердца.
Выпотной (экссудативный) перикардит
- характеризуется скоплением экссудата в полости перикарда и обычно представляет собой следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания.
Опорные признаки:
1. Одышка, набухание шейных вен, отек лица, боли в области сердца, при сдавлении пищевода возникает дисфагия, при сдавлении диафрагмального нерва - икота, при давлении на возвратный нерв - афония, осиплость и изменение голоса.
2. Значительное увеличение размеров сердечной тупости. При перемене положения из горизонтального в вертикальное конфигурация перкуторно определяемых границ изменяется.
3. Тоны на верхушке сердца значительно ослаблены, иногда не слышны, но остаются четкими и хорошо слышными (даже при скоплении в перикарде большого выпота) выше верхушки (так как сердце смещено вверх и кзади).
4. Печень значительно увеличена.
5. Рентгенодиагностика: увеличение сердца в поперечнике и кверху, “талия” сердца отсутствует, контуры сердца кажутся неподвижными, в то время как видны пульсации сосудистого пучка, при перемене положения тела больного тень сердца существенно меняет свою форму.
6. ЭКГ: снижен вольтаж зубцов, электрическая альтерация желудочковых комплексов.
7. Верифицировать наличие жидкости в перикарде можно методом эхокардиографии даже при небольшом ее количестве, когда в положении больного на спине она скапливается в заднем синусе. ЭХО-КГ позволяет судить о величине выпота (незначительное количество менее 50 мл; умеренное количество 50 –100 мл; значительное количество 100 – 300 мл; выраженное количество более 300 мл), обнаружить сгустки крови, ткань опухоли и другие образования.
8. Характер экссудата (серозный, гнойный, хилезный) уточняется после пункции перикарда.
Массивный выпот (более 1000 мл), если он медленно накапливается, может давать мало симптомов. Быстрое скопление, даже небольшого количества жидкости (около 200 мл), может резко повысить интраперикардиальное давление и сопровождаться симптомами, характерными для тампонады сердца (резкое нарушение венозного притока к сердцу и сердечного выброса, повышение центрального венозного давления, шок).
Адгезивный (слипчивый, спаечный) перикардит
- характеризуется наличием богатого фибрином экссудата, при организации которого в полости перикарда образуются спайки.
Клинически адгезивный перикардит проявляется по-разному в зависимости от локализации и распространенности спаечного процесса. Может протекать бессимптомно. В случае стабилизации одышки, появлении жалоб на сухой кашель, боли в груди, слабости можно думать о ранее перенесенном перикардите.
До проведения рентгенологического исследования диагноз устанавливается при наличии систолического втяжения верхушечного толчка, протодиастолического “тона броска” и выявлении диастолического венозного коллапса. Диагностике слипчивого перикардита может помочь обнаружение при рентгенологическом исследовании грубых экстраперикардиальных спаек или отложение в рубцовой ткани извести.
Констриктивный (сдавливающий) перикардит
- в результате ретракции рубцовой капсулы и/или уменьшения исходного объема перикардиального мешка.
Опорные признаки:
1. Выраженная одышка без ортопноэ.
2. Признаки высокой венозной гипертензии с цианозом и отечностью лица (“воротник Стокса”, “консульская голова”).
3. Увеличенная печень и асцит при отсутствии, как правило, отеков на ногах.
