Файл: Учебнометодический комплекс кгп на пхвсмк уквмк умк экз Дата Система менеджмента качества кгп на пхвсмк уквмк умк стр из утверждаю.docx

Для понимания патологического процесса стоит разобраться, какие механизмы в организме привели к нему. При абсцессе легкого наблюдается такая патогенетическая картина:

1. 
   Чаще всего к формированию болезни приводит поступление микроба со вдыхаемым воздухом. Реже проникновение из кровеносного русла и соседних органов.
   
2. 
   В ответ на проникновение чужеродного агента наша иммунная система посылает в ткань легкого большое количество лейкоцитов. При их умирании высвобождается большое количество гноя.
   
3. 
   Если зона воспаления дренируется через бронх, возникает абсцесс легкого с пневмонией, гнойный экссудат выкашливается с мокротой. Если сообщения нет — формируется капсула и образуется замкнутый гнойник.
   
4. 
   Гангрена легкого формируется при недостаточной воспалительной реакции вследствие дефектов иммунитета. В этом случае в органе преобладают процессы распада ткани — некроза.
   
5. 
   Наиболее опасный момент в механизме развития болезни — прорыв микроорганизмов в сосудистое русло из очага воспаления. В этом случае возможен занос патогена в любые органы и ткани.
   

Зная причины и механизмы болезни можно предположить ее симптомы и диагностические особенности.

Пути развития нагноительного процесса в легком:

- постпневмонический;

- гематогенно-эмболический (при тромбофлебите глубоких вен голени и таза, остеомиелите, септическом эндокардите и др.);

- аспирационный;

- травматический. 

2. Классификация 

Классификация абсцессов и гангрены легких.

По патогенезу:

- постпневмонический;

- гематогенно-эмболический;

- аспирационный;

- травматический;

- нагноение инфаркта легкого.

Клинико-анатомическая характеристика

1. Периферические:

- осложненные массивной эмпиемой;

- осложненные ограниченной эмпиемой;

- неосложненные.

2. Центральные:

- одиночные;

- множественные.

3. Гангрена:

- без эмпиемы;

- с эмпиемой.

По характеру течения:

- острая;

---

- хроническая.

Осложнения:

- легочное кровотечение;

- напряженный клапанный пневмоторакс;

- пиопневмоторакс;

- септикопиемия;

- вторичные бронхоэктазы;

- амилоидоз. 

3. Патологическая картина

Г нойники могут быть одиночными и множественными. Полость абсцесса выполнена гноем, выделяющимся через бронх, с которым в большинстве случаев сообщается гнойник. При хронических абсцессах полость выполнена грануляциями, отмечаются склеротические изменения окружающей ткани.

При гангрене в легком определяются участки гнилостного поражения грязно-зеленого цвета, полости не имеют четких границ.

При микроскопическом исследовании отмечаются лейкоцитарная инфильтрация, фибринозное пропитывание альвеолярных перегородок, их набухание и потеря структурности. 

4. 
   Клиническая картина острого абсцесса и гангрены 
   

Клиническую картину болезни можно разделить на субъективные симптомы, ощущаемые больным человеком, и объективные признаки, определяемые врачом.

К первой группе относятся такие симптомы абсцесса легкого:

• 
  Формирование гнойной полости занимает около двух недель. В это время пациент может жаловаться на повышение температуры и сухой кашель, если болезнь развивается на фоне предшествующей пневмонии.
  
• 
  В начальном периоде абсцесса легкого симптомы неспецифичны, возможна слабость, озноб, незначительная боль в груди.
  
• 
  Вскоре возникает сухой кашель, при гангрене легкого — кровохарканье.
  
• 
  Одышка при абсцессе может быть связана с повреждением большой площади органа или интоксикацией организма.
  
• 
  Если с кашлем внезапно отделяется большое количество гнойной мокроты, значит гнойник прорвался в бронх. Это является благоприятным признаком и несет за собой улучшение общего состояния.
  

При осмотре больного врач может обнаружить следующие объективные симптомы абсцесса легких:

1. 
   Синюшное окрашивание кожи лица и конечностей.
   
2. 
   Отставание одной из половин грудной клетки в дыхание.
   
3. 
   Вынужденное положение пациента на больном боку.
   
4. 
   Учащение дыхания и сердечной деятельности.
   
5. 
   Болезненность грудной клетки при пальпации.
   
6. 
   Укорочение перкуторного звука над полостью абсцесса.
   
7. 
   При аускультации жесткое дыхание, реже хрипы.
   

---

Без дополнительных методов диагностики обнаружить абсцесс довольно сложно. Клиническая картина неспецифична и напоминает таковую при пневмонии.

В течение заболевания выделяют 3 фазы: инфильтрация, прорыв гнойника в просвет бронха, исход.При развитии постпневмонического абсцесса фаза инфильтрации наиболее часто проявляется внезапным ухудшением состояния больного в виде острой или затянувшейся пневмонии.

Отмечаются:

- лихорадка до 39-40 °С;- мучительный кашель с умеренным количеством гнойной мокроты (серо-зеленого или зеленого цвета);

- боли в боку;

- слабость, адинамия, артралгия, тахикардия.Особенно выраженная интоксикация и признаки дыхательной недостаточности наблюдаются при гангрене легкого.

При объективном исследовании:

- притупление перкуторного звука над областью инфильтрации;

- ослабление голосового дрожания;

- выслушиваются дыхание с бронхиальным оттенком, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых хрипов.

При исследовании крови:

- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 x 10(9)/л;

- значительное увеличение скорости оседания эритроцитов;

- при биохимическом исследовании отмечается увеличение содержания 2- и - глобулинов, фибриногена.

При исследовании мочи: умеренная протеинурия.

О наступлении второй фазы - прорыве гнойника и восстановлении дренажа - свидетельствует резкое увеличение количества отделяемой мокроты (до 500-1000 мл), уменьшение явлений токсикоза (снижение температуры тела, лейкоцитоза), ослаблением болей и чувства тяжести на стороне поражения, уменьшение одышки.

Количество мокроты зависит от:

- характера и размера патологического процесса;

- состояния дренажа;

- выраженности сопутствующего гнилостного бронхита.

Мокрота двух-, трехслойная.

Первый слой - пенистый, второй - желтого цвета, на вид однородный, третий состоит из разнородных крошкообразных элементов.

При гангрене легкого мокрота серо-грязного цвета с примесью крови, наличием легочной ткани.При исследовании мокроты обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, клетки плоского бронхиального эпителия, микрофлора, эластические волокна, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот.

При посеве - высевается полиморфная флора: стафилококк, стрептококк, диплококки, реже - микрококки, палочка Фридлендера, анаэробы, грамотрицательные палочки. Выделяемая микрофлора нередко устойчива к большому числу антибиотиков.

---

При объективном исследовании:- перкуторно определяется тимпанит при неглубокой локализации полости;- аускультативно выслушивается амфорическое дыхание.

Клиническая картина в третьей фазе обусловлена характером дальнейшего течения заболевания - выздоровлением или образованием тонкостенной полости при общем удовлетворительном состоянии больного или переходом в хронический абсцесс.В случае выздоровления:- к 15-20-му дню кашель становится редким;- количество отделяемой мокроты уменьшается;- исчезают симптомы интоксикации.

Инструментальные методы исследования острого абсцесса и гангрены

При рентгенологическом исследовании:

- в фазе инфильтрации выявляется участок затемнения с нечеткими краями;

- во второй фазе на фоне уменьшения инфильтрации определяются одна или множественные полости, нередко с горизонтальным уровнем жидкости;

- в третьей фазе в случае выздоровления полость исчезает.

Обнаружение при повторных рентгенологических исследованиях полости без тенденции ее к уменьшению, наличие секвестров, плевральных сращений свидетельствуют о переходе острого абсцесса в хронический.

П ри бронхоскопии выявляются резкая гиперемия и отек бронха, наличие в нем гнойных пробок, сгустков крови, эрозий, грануляций.Четкую картину заболевания дает и компьютерная томография.

 5. Клиническая картина хронического абсцесса 

Основными клиническими признаками перехода острого абсцесса в хроническийявляются стабилизация количества мокроты (100-200 мл в сутки), ее нерезкий запах, длительный субфебрилитет, признаки интоксикации.Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. В период обострения больные жалуются на одышку, усиление кашля, увеличение количества отделяемой гнойной мокроты с гнилостным запахом.

Объективно выявляются:

- бледность кожи с серо-землистым оттенком;

- исхудание;

- изменение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол;

- асимметрия грудной клетки с отставанием пораженной стороны при дыхании;

---

- укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого;

- ослабления дыхания, разнокалиберные влажные хрипы, иногда амфорическое дыхание.

Рентгенологически выявляется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

В крови:- умеренная гипохромная анемия;- нейтрофильный лейкоцитоз;- увеличение скорости оседания эритроцитов.

Длительное течение хронического абсцесса осложняется развитием амилоидоза. 

Осложнения

Абсцесс легкого — тяжелая болезнь и сама по себе может привести к инвалидности и даже смерти. Однако картина заболевания еще способна ухудшаться за счет неблагоприятных последствий болезни. Осложнения абсцесса легкого:

• 
  Распространение гноя на плевральную полость. Это состояние носит название эмпиемы плевры. Серозная оболочка легкого активно всасывает продукты воспаления, что приводит к тяжелой интоксикации пациента.
  
• 
  Кровохарканье или легочное кровотечение — это осложнение связано с тем, что гнойный процесс расплавляет один из сосудов органа, из которого активно изливается кровь. Может стать причиной большой кровопотери и железодефицитной анемии.
  
• 
  Сепсис — проникновение микробов из гнойника в кровоток человека. Очень опасное и тяжелое состояние. Приводит к тяжелейшей интоксикации, нарушению всех видов обмена и формированию абсцессов в различных органах.
  
• 
  Бактериемический шок — продукты воспаления и сами микробы в кровотоке нарушают регуляцию артериального давления. Состояние в отсутствие неотложной терапии приводит к смерти человека.
  
• 
  Тяжелая дыхательная недостаточность — потеря участка легкого в результате воспаления и некроза приводит к нарушению поступления в организм кислорода.
  

Любое осложнение болезни требует неотложной помощи со стороны квалифицированных специалистов.

Дифдиагноз

Этот раздел диагностики подразумевает сравнение различных заболеваний по клинической картине для исключения других патологий у пациента. Проводить дифференциальную диагностику должен врач.

Сравнивать абсцесс нужно с такими заболеваниями:

1. 
   Туберкулез — в пользу последнего говорят контакт с туберкулезными больными, выделение микобактерий в мокроте, положительные кожные пробы.
   
2. 
   Эмпиему плевры отличают от абсцесса при проведении компьютерной томографии. Стоит помнить, что эти заболевания могут встречаться одновременно.
   
3. 
   Рак легкого с распадом — отличительные признаки: скудность мокроты и отсутствие гнойного компонента. Бугристые очертания опухоли обнаруживаются на рентгенограмме и томограмме.
   
4. 
   Кисты легкого — имеют врожденный характер, но способны нагнаиваться во взрослом возрасте. Протекают без выраженной интоксикации. На рентгене отсутствует перифокальная инфильтрация по типу пневмонии.
   

---