Файл: Учебнометодический комплекс кгп на пхвсмк уквмк умк экз Дата Система менеджмента качества кгп на пхвсмк уквмк умк стр из утверждаю.docx

2. Псевдотуморозная – тотальная казеозификация лимфатиче-

ского узла (все в пределах капсулы!).

3. Малые бронхоадениты (псевдотуморозные варианты) часто

прячутся за тенью сердца, поздно диагностируются (рис. 3).

33

В клинике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов ос-

новные симптомы обусловлены явной туберкулезной интоксикаци-

ей, поэтому следует ориентироваться на результаты рентгенологи-

ческого исследования: выявлен ли синдром патологии корней

легких?

Существует пять критериев определения патологии корней лег-

ких:

1. Положение корня (смещен или нет).

2. Размеры лимфатических узлов (по ширине корня).

3. Деформация тени корня (в норме имеет вид «запятой»), при

лимфадените наблюдается его выбухание.

4. Контуры корня легкого (при туморозной форме полициклич-

ные, при инфильтративной форме – нечеткие, размытые).

5. Структура тени корня (воспалительные процессы дают допол-

нительную тень, плохо дифференцируются тени сосудов, бронхов).

Например, при малой форме ТВГЛУ его единственный рентгеноло-

гический признак – нарушение структуры тени корня (рис. 4).

В целом клиника ТВГЛУ зависит не только от размеров лимфа-

тических узлов, а, как правило, от осложнений, к которым может

привести специфический процесс в лимфатических узлах. Чаще

всего происходит переход специфического воспаления на крупные

бронхи, что проявляется надсадным, приступообразным кашлем.

При прогрессировании туберкулеза внутригрудных лимфатиче-

ских узлов, приводящего к обтурации бронха, развивается бронхо-

легочное осложнение.

Составляющие бронхолегочного осложнения: пораженные

крупные бронхи, ателектаз, при ателектазе наблюдается два вида

воспаления: специфическое и неспецифическое.

Неспецифическое воспаление проявляется симптомами нарас-

тающей интоксикации, резким ухудшением состояния (озноб, по-

вышение температуры тела до 39° и выше, влажный кашель со сли-

зисто-гнойной мокротой). В этот период часто ошибочно выставля-

ется диагноз «пневмония».

Антибиотики широкого спектра, применяемые в этот период,

дают незначительный клинический эффект, а рентгенологической

динамики нет (так как уходит только неспецифическое воспале-

ние).

При бронхоадените наблюдается лимфогенная диссеминация:

вовлекается одно легкое (реже доля). В этом случае усиливается

---

34

клиника интоксикации, нарастает ее симптоматика (клиника брон-

хита отсутствует).

Туберкулез плевры (или туберкулезный плеврит). Даже при не-

значительном увеличении лимфатических узлов может появиться

экссудативный выпот, что соответствует клинике плеврита (боль в

грудной клетке, кашель, одышка).

Из всех клинических форм ТВГЛУ наиболее тяжелой является

опухолевидная туморозная. Симптомы интоксикации более выра-

жены, характерен синдром сдавления органов средостения:

– развивается сосудистая коллатераль грудной клетки (синдром

Франка);

– тахикардия и снижение артериального давления.

Дифференциальная диагностика

1. Саркоидоз. Причина заболевания неясна, чаще болеют моло-

дые женщины и подростки.

Для I стадии характерно симметричное увеличение лимфатиче-

ских узлов, отрицательная или слабоположительная реакция Ман-

ту, поражение других органов. При биопсии тканей казеозный рас-

пад и кальцинация не обнаруживаются. Отмечается положительная

динамика при лечении гормонами (глюкокортикостероидами).

2. Лимфогранулематоз (имеет 4 стадии развития), при котором

поражаются несколько групп лимфоузлов. Определяется при по-

мощи гистологии, для результатов которой характерно нахождение

в гранулеме клеток Березовского–Штемберга.

3. Воспалительные заболевания, для которых характерны:

– клиника острых респираторных или других вирусных заболе-

ваний;

– двустороннее (симметричное) увеличение внутригрудных

лимфоузлов;

– реакция Манту 2 ТЕ отрицательная;

– более выраженная рентгено-сосудистая реакция на рентгено-

граммах легких;

– положительная динамика за короткое время (10–12 дней) при

неспецифической противовоспалительной терапии.

4. Патология сосудов (расширение корня легкого при заболева-

ниях сердечно-сосудистой системы), для которой характерны:

– клинические признаки сердечной недостаточности;

– пульсация сосудов (корень при выдохе сужается) при рентге-

носкопии;

35

– положительная рентгеноскопическая динамика при кардио-

тропной терапии.

Для определения патологии сосудов важны анамнестические

данные.

Кроме того, следует дифференцировать ТВГЛУ и такие заболе-

вания, как доброкачественные опухоли средостения, лимфосарко-

ма, центральный рак, лимфолейкоз, аденома бронха.

---

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Химиопрепараты специфически подавляют возбудителя заболе-

ваний. По механизму эффекта химиотерапии препараты подразде-

ляют на:

1. Бактериостатические (размножение МБТ может продолжать-

ся, и они могут оживать после прекращения действия препарата).

2. Бактерицидные (необратимые воздействия на МБТ, их полное

разрушение).

Вместе с тем часть препаратов обладает и бактериостатическим

и бактерицидным действием: пиразинамид, этионамид, рифампи-

цин, циклосерин.

Противотуберкулезные препараты (ПТП) по эффективности де-

лятся на три группы.

1. Наиболее эффективные (группа «А»): изониазид, рифампи-

цин.

2. Среднеэффективные (группа «В»): стрептомицин, этамбутол,

пиразинамид, этионамид, канамицин, циклосерин, виомицин.

3. Низкой эффективности (группа «С»): ПАСК, Тибон.

В настоящее время все стандарты химиотерапии основываются

на применении 4–6 ПТП из всех групп, в различных комбинациях.

Выделяют два ряда ПТП в лечении туберкулеза:

I ряд – 5 эталонных препаратов. Являются высокоэффективными

в отношении микобактерий, чувствительных ко всем ПТП:

1. Изониазид (6–10 мг/кг) – H.

2. Рифампицин (10–15 мг/кг) – R.

3. Стрептомицин (1,0 /сут.) – S.

4. Этамбутон (25 мг/кг) – E.

5. Пиразинамид (25–30 мг/кг) – Z.

II ряд – резервные препараты. Используются при лечении лекар-

ственно устойчивого туберкулеза:

– канамицин (K);

– этионамид, протионамид (Et, Pt);

– амикацин (Am);

– капреомицин (Cap);

– максаквин (ломефлоксацин) (Lomfl);

– абактал (Ab);

– офлоксацин (таривид) (Ofl);

– ципрофлоксацин (Cipfl);

– ПАСК (PAS);

– циклоксерин (Cs);

– Тибон (Thio);

– рифабутин (Rb).

Сегодня разработаны и включаются в схему лечения препараты

нового поколения:

– линезолид (зибокс – для инъекций);

– перхлозон;

– клофазимин;

– бедаквилин;

– деламанид.

Группы препаратов для лечения МЛУ-ТБ:

1. группа 1 – Пероральные препараты первого ряда:

- пиразинамид (Z)

-этамбутол (E)

-рифабутин (Rfb)

2. группа 2 – Препараты в инъекциях:

- канамицин (Km)

- амикацин (Am)

- капреамицин (Cm)

- стрептомицин (S)

3. группа 3 – фторхинолоны:

- левофлоксацин(Lfx)

- моксифлоксацин(Mfx)

- офлоксацин(Ofl)

4. группа 4 - Пероральные бактериостатические

---

препараты:

-парааминосалициловая кислота (PASK)

- циклосерин (Cs)

- теризидон (Trd)

- этионамид (Eto)

- протионамид (Pto)

5. группа 5 - Препараты, характер действия которых в лечении

ЛУ –ТБ не выяснен:

- клофазимин (Cfz)

- линезолид (Lzd)

- амоксициллин ( клавулановая кислота)(Amx/Clv)

- тиоацетазон (T)

- имипинем/циластин (Imp/Cln)

- изониазид, высокие дозы (Hh)

- кларитромицин (Clr)

Дополнительные препараты с выраженным бактерицидным

действием в лечении МЛУ, пре-ШЛУ ШЛУ-ТБ при невозмож-

ности подобрать 4 эффективных ПТП:

- деламанид (Dlm)

- Бедаквилин (Bdq)

В настоящее время все чаще используются комбинированные

терапевтические препараты, такие как Рифагал (R+H), Рифатер

(R+H+Z), Матрин (E+H+R) и др.

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо пред-

ставлять ситуацию, когда в очаге активного специфического воспа-

ления могут быть не менее четырех популяций МБТ, различных по

локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекар-

ственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая

активность велика у внеклеточных МБТ в стенке каверны или ка-

зеозных массах, меньше у внутриклеточных – в макрофагах и очень

низка у персистирующих микобактерий. При прогрессирующем и

остропрогрессирующем туберкулезе (инфильтративный, милиар-

ный, диссеминированный, фиброзно-кавернозный и казеозная

пневмония) происходит интенсивное размножение МБТ в организ-

ме больного, их выход из ткани пораженного органа, распростране-

ние гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в резуль-

тате чего появляются новые участки воспаления, развивается ка-

зеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится вне-

клеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказа-

лась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного

разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внекле-

точно. Следовательно, внутриклеточная локализация МБТ на этом

этапе является сравнительно кратковременным периодом в процес-

се жизнедеятельности размножающейся микобактериальной попу-

ляции.



Показатель смертности от злокачественных новообразований по данным Комитета по статистике в 2016 году в республике составил 88,79 против 92,0 на 100 тыс. населения за аналогичный период 2015 года. При этом, наиболее высокие показатели смертности от злокачественных новообразований отмечаются в Павлодарской (143,44), ВосточноКазахстанской (130,73), Северо-Казахстанской (125,54) и Акмолинской (122,08) областях.

---

Наименование областей

Заболеваемость злокачественными новообразованиями



В рамках реализации Плана мероприятий по реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016 - 2019 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 16 марта 2016 года № 143 в настоящее время реализуется Дорожная карта по внедрению интегрированной модели управления онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан на 2016 –2019 годы (далее –Дорожная карта). Для организации оказания эффективной медицинской помощи необходима регионализация, которая позволит пациенту получить помощь в необходимом объеме в соответствующей медицинской организации. В рамках внедрения интегрированной модели оказания медицинской помощи (регионализация) при онкологических заболеваниях, разработаны дорожные карты и индикаторы качества оказания медицинской помощи, утвержден Координационный совет. Проведен анализ состояния медицинских организаций, оценка потребности медицинских организаций в оборудовании и медицинских кадрах по уровням оказания медицинской помощи в разрезе регионов.

Рак легких симптомы и признаки

Такой вид опухолей является самым частым среди онкологических заболеваний. Ранее он относился только к мужскому полу, но в последнее время недуг стал встречаться часто и среди женщин. Диагностируются признаки рака легких у каждого 10-го онкобольного. Представляет собой болезнь злокачественную эпителиальную опухоль с возможностью распространения метастаз. Главная сложность в том, что на ранней стадии рак легких протекает практически бессимптомно, а к врачу человек обращается слишком поздно.

Основные симптомы и признаки рака легкого у женщин и мужчин

В зависимости от вида клеток, из которых сформировалась опухоль, выделяют мелкоклеточный рак легкого и немелкоклеточный. Симптоматика среди мужчин и женщин схожа, не имеет кардинальных отличий. Как правило, при развитии опухоли длительное время не наблюдается каких-либо настораживающих, неприятных признаков. Это характерная особенность при длительном росте опухоли.

---