ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 167
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Во избежание ранения сосудов и нервов, возможного при этой проводниковой обезболивающей инъекции, ввиду продвигания иглы в стороне от кости, чаще, чем при других проводниковых анестезиях, мы рекомендуем при анестезии у овального отверстия нижнечелюстным путем непрерывно впрыскивать обезболивающий раствор в течение всего времени продвижения иглы вглубь по направлению к целевому пункту.
Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заключается в том, что укол при этом пути делается не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.
Для успешного проведения анестезии у овального отверстия этим путем С.Н. Вайсблат в 1955 г. предложил использовать при нем козелково-глазничную опознавательную линию.
Вкол иглы осуществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).
Глазничный путь анестезии у овального отверстия
Соблюдая все предупредительные мероприятия, которые были изложены при описании глазничного пути крыло-небной анестезии (строжайшее соблюдение стерильности вмешательства, продвижение иглы в тесном контакте с нижней стенкой глазницы, беспрерывное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвижения иглы в пределах глазницы), можно безопасно для организма, в частности для глаза, подвести конец иглы через глазницу к овальному отверстию, здесь выпустить обезболивающий раствор и получить обезболивание соответствующей половины нижней челюсти. Путь этот был предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г.
В отличие от методики глазничного пути крыло-небной анестезии, где место укола находится на несколько миллиметров медиальнее середины нижнего края глазницы и конец иглы подводится только к медиальной части нижнеглазничной щели на уровне крыло-небной ямки, при глазничном пути анестезии у овального отверстия место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного угла ее, и игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную яму, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка у наружного основания черепа, подводится к овальному отверстию.
Достоинство этого пути заключается в том, что им можно пользоваться при наличии препятствий к проведению анестезии у овального отверстия поперечными (подскуловым и надскуловым) и нижнечелюстным путями, а также в том, что при этом пути, в отличие от переднего (косого) пути анестезии у овального отверстия, игла продвигается в пределах подвисочной ямы у наружного основания черепа, вследствие чего исключается опасность ранения внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения и других сосудистых образований подвисочной ямы, и вне ротовой полости.
Для правильного определения глубины залегания овального отверстия при этом пути и для исключения возможности продвигания иглы глубже местонахождения овального отверстия кзади рекомендуем пользоваться козелково-глазничной линией, которая, как убедились при многочисленных исследованиях на черепах, у всех людей равняется расстоянию от нижнего края глазницы в месте укола этого пути до овального отверстия.
Техника анестезии у овального отверстия глазничным путем.
Кожа в области тела верхней челюсти, особенно нижнего глазничного края, скуловой кости и скуловой дуги обрабатывается спиртом и слабой йодной настойкой (2%). Отобранной для обезболивающей инъекции иглой измеряют длину опознавательной козелково-глазничной линии. Найденное расстояние фиксируют на игле концом среднего пальца. Место укола, находящееся на передней поверхности нижнеглазничного края вблизи нижненаружного угла глазницы и фиксируемое указательным пальцем левой руки, перед инъекцией еще раз смазывают 5% йодной настойкой. Шприц с надетой на него иглой при оперировании и справа, и слева держат правой рукой, концом среднего пальца которой зафиксирована глубина залегания овального отверстия (рис. 148 и 149).
Сначала прокалывают кожу и наталкиваются на кость в указанном месте (см. рис. 148 и 149).
Выпускают немного обезболивающего раствора и концом иглы поднимаются вверх, в сторону глазницы, и осторожно переходят с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на нижнюю ее стенку. Тут же поднимают шприц немного вверх так, чтобы при продвигании иглы в глубь глазницы конец иглы имел контакт с костью (нижней стенкой глазницы). Во все время продвигания иглы по нижней стенке глазницы выпускают понемногу обезболивающий раствор для овлажнения надкостницы и отодвигания глазного яблока, сосудов и нервов. На глубине 2--2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подвисочную яму. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и с небольшим наклоном внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка, по которой дают игле скользить назад, по направлению к овальному отверстию, находящемуся непосредственно у заднего края наружной пластинки. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта анестезии -- овального отверстия.
Подтверждением попадания конца иглы в целевой пункт служит погружение ее в глубь тканей до зафиксированного указаннымпальцем на ней места. Здесь выпускают остаток обезболивающего раствора. Через 5--10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти соответствующей стороны. На анестезию у овального отверстия глазничным путем расходуют 5 мл обезболивающего раствора -- 3 мл выпускают во время продви-гания иглы от места укола до места целевого пункта и 2 мл-- у овального отверстия. Для успешного проведения анестезии у овального отверстия глазничным путем рекомендуется предварительно освоить описанную методику на черепе.
В конце изложения существующих четырех путей анестезии у овального отверстия надо отметить следующее.
Два латеральных, поперечных (подскуловой и надскуловой) пути этой анестезии, при которых с помощью опознавательной козелково-глазничной линии достигают совершенной точности в определении места укола и успешных результатов, исключая возможность осложнений, остаются самыми лучшими.
Они, особенно подскуловой, должны применяться при оперировании по поводу всех хирургических заболеваний нижней челюсти, когда противопоказана нижнечелюстная проводниковая анестезия, и даже при анкилозе височно-челюстного сустава, когда остается свободный промежуток для продвигания иглы. Только при костном или фиброзном заращении полулунной вырезки и надскуловой области на почве анкилоза, сопровождающегося костными или фиброзными спайками между верхним краем ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги и с основанием черепа, когда наркоз особенно опасен и поперечные (подскуловой и надскуловой) пути анестезии у овального отверстия неприменимы, приходится прибегнуть к описанному выше нижнечелюстному пути этой анестезии, чтобы получить полное обезболивание операционного поля. Разумеется, нижнечелюстным путем анестезии у овального отверстия следует пользоваться во всех других случаях, когда противопоказаны поперечные.
Следует сказать, что при овладении усовершенствованной техникой базальных, центральных, анестезий, обеспечивающей подведение иглы и обезболивающего раствора точно в целевой пункт крыло-Небной анестезии и анестезии у овального отверстия, получают полное обезболивание соответствующей зубочелюстной области от введения при них небольшого количества обезболивающего раствора (4-6 мл), и нет необходимости пользоваться большими количествами раствора (40-50 мл), применяемыми некоторыми авторами.
С.Н. Вайсблат отмечает, что указанные авторы вводят при базальных проводниковых анестезиях такое большое количество обезболивающего раствора из желания достигнуть смывания им подлежащего обезболиванию нерва несмотря на неточную методику производства этих анестезий. Между тем, введение в подвисочную яму, крыло-небную ямку и глазницу чрезмерно большого количества обезболивающего раствора, даже 1%, с одной стороны, небезопасно для больного, а с другой -- весьма редко улучшает результат анестезии, примененной по неточной методике.
Следует добавить, что введение при базальных анестезиях большого количества обезболивающего раствора, тем более в глазницу, ведет к временной слепоте от попадания его в зрительный нерв.
Осложнения.
1. Внесение инфекции.
При анестезии у овального отверстия иглу и обезболивающий раствор подводят к наружному основанию черепа в том месте, где имеется сообщение с черепной полостью через овальное, рваное и другие отверстия. Поэтому здесь следует особенно тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.
Ввиду того, что все четыре пути (оба поперечных, нижнечелюстной и глазничный) анестезии у овального отверстия являются внеротовыми, внесение инфекции из полости рта полностью исключается. Продвигая иглу подскуловым и надскуловым путями по направлению к овальному отверстию, не следует погружать ее глубже отмеченного на игле расстояния во избежание попадания Иглы в евстахиеву трубу и связанного с этим инфицирования иглы.
2. Ранение сосудов.
Чтобы не ранить сосудов (внутреннюю челюстную артерию и ее ветви, а также крыловидное венозное сплетение), находящихся в подвисочной яме, следует при под-скуловом пути держаться поближе к крыше подвисочной ямы, т. е. поближе к основанию черепа; а для предупреждения ранения сосудов, расположенных медиально от овального отверстия. Следует при поперечных путях, продвигая иглу к овальному отверстию, не вводить ее глубже, чем на расстояние, равное расстоянию крыловидного отростка от места укола. До выпускания обезболивающего раствора, независимо от выбора пути, нужно обязательно проверить посредством некоторого вытягивания поршня, не попала ли игла в раненный сосуд.
При пользовании нижнечелюстным путем анестезии у овального отверстия следует во все время продвигания иглы к месту целевого пункта, к овальному отверстию, непрерывно выпускать понемногу обезболивающий раствор, расходуя на это приблизительно 3 мл. Вместе с 3 мл, выпускаемыми у овального отверстия, для этой анестезии расходуют всего 6 мл обезболивающего раствора. При пользовании глазничным путем следует во все время продвигания иглы держаться кости: в пределах глазницы -- нижней стенки ее, а в пределах подвисочной ямы -- сначала задней поверхности верхней челюсти и затем -- наружной пластинки крыловидного отростка.