ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 166
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
АНЕСТЕЗИЯ СТВОЛА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
В хирургической стоматологии применяются две стволовых (центральных) обезболивающих инъекции: у круглого отверстия - для обезболивания всей верхней челюсти и у овального отверстия -- для обезболивания всей половины нижней челюсти.
Но в то время, как стволовая анестезия (обезболивающая инъекция у круглого отверстия) для обезболивания вмешательств на верхней челюсти теперь довольно широко принята и сравнительно хорошо известна среди хирургов-стоматологов, обезболивающая инъекция у овального отверстия применяется сравнительно редко и еще не занимает в нашей специальности того места, какое она по праву заслуживает.
Это объясняется, по-видимому, следующим обстоятельством. Для верхней челюсти нет такой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, которая была бы одна в состоянии обезболить значительный участок челюсти, тем более все зубы верхней челюсти. Вследствие этого нередко необходимо при оперировании на значительном участке верхней челюсти пользоваться несколькими периферическими проводниковыми обезболивающими инъекциями. Поэтому предложение обезболить при помощи одной стволовой инъекции всю верхнюю челюсть было принято практическими врачами весьма охотно. На нижней же челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия полностью обезболивает всю горизонтальную часть, большой участок ветви нижней челюсти и все зубы половины нижней челюсти. Эта анестезия целесообразна при удалении зубов по поводу острого и обострившегося хронического остеомиелита челюсти, при удалении задержанного зуба и других операциях на нижней челюсти (цистэктомия, удаление новообразований и т. п.).
Но по мере роста объема хирургических вмешательств на нижней челюсти все чаще приходится констатировать, что нижнечелюстная проводниковая анестезия не всегда достаточна и во многих случаях значительно уступает анестезии у овального отверстия.
Анестезия у овального отверстия имеет ряд преимуществ.
-
Когда необходимо оперировать в области, лежащей выше места целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии, или когда операционное поле распространяется и на названную область, нижнечелюстная проводниковая анестезия либо совсем не дает эффекта, либо дает далеко не достаточный обезболивающий эффект. -
Анестезия у овального отверстия обезболивает гораздо полнее и ту область, где дает хороший результат нижнечелюстная проводниковая анестезия (например, область тела нижней челюсти и нижнего отрезка ее ветви). Обстоятельство это обусловлено следующими моментами: при анестезии у овального отверстия всегда выключается иннервация со стороны щечного нерва, что не всегда бывает при нижнечелюстной обезболивающей инъекции. Еще важнее другие моменты. По данным многих авторов, в чувствительной иннервации тканей организма (в том числе и челюстей) значительное участие принимают симпатические нервы; при анестезии у овального отверстия обезболивающий раствор подводится до симпатического ушного узла. Известно, что челюстно-подъязычный нерв принимает участие в нервоснабжении нижней челюсти чувствующими волокнами. Вместе с тем этот нерв, поскольку он отходит от нижне-луночкового нерва выше нижнечелюстного отверстия, не всегда омывается обезболивающим раствором при нижнечелюстной проводниковой анестезии. При анестезии же у овального отверстия, естественно, чувствительность этого нерва всегда выключается. -
Прогрессирующие острогнойные воспалительные процессы на нижней челюсти, часто возникающие на почве осложненного прорезывания зуба мудрости, нагноившейся кисты, нагноившейся гранулемы, остеомиелита и т. п., нередко сопровождаются тризмом, подчелюстными лимфаденитами, сиалоаденитами, флегмонами, абсцессами и разного рода воспалительными инфильтратами. При подобных явлениях очень часто не может быть применен ни внутриротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии (мешает тризм), ни внеротовой. Осуществлению последнего мешает не только возможность внесения инфекции, но также и то, что увеличение за счет воспалительного инфильтрата . размеров челюсти в области места укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии не дает возможности правильно и, следовательно, успешно провести эту внеротовую обезболивающую инъекцию. Состояние же больного в названных случаях часто настоятельно требует немедленного удаления очага инфекции. Ясно, что удачная анестезия у овального отверстия здесь незаменима. -
При анкилозах и других деформациях нижней челюсти часто приходится делать остеотомию выше нижнечелюстного отверстия; нижнечелюстная проводниковая анестезия в этих случаях тоже недостаточна. -
Для вычленения (экзартикуляции) нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли, когда последняя поразила и ветвь нижней челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия не показана как по недостаточности обезболивающего действия, так и ввиду недопустимости укола в область злокачественного новообразования. -
При невралгии нижнечелюстного нерва, идиопатической, а также вызванной неоперабильной злокачественной опухолью нижней челюсти часто единственное спасение от невыносимых страданий приносит больному алкогольная инъекция у овального отверстия. -
При травме челюстей, в особенности огнестрельной, когда поражение кости и часто сопутствующие гнойно-воспалительные процессы в кости и покрывающих ее мягких тканях весьма значительны, нередко только анестезия у овального отверстия может быть проведена в области неинфицированных тканей с целью безболезненного вмешательства и успокоения сильнейших невралгических болей, подчас сопровождающих подобные ранения. -
Анестезию у овального отверстия проводят только внерото-вым способом, и здесь, следовательно, отсутствуют недостатки внутриротовой обезболивающей инъекции.
Местонахождение овального отверстия (целевой пункт).
Овальное отверстие лежит в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямы, у медиальной границы последней. Подвисочная яма имеет следующие стенки:
с внутренней стороны -- наружную пластинку крыловидного отростка основной кости, спереди-- заднюю поверхность бугра верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, снаружиона ограничена скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади-- передней поверхностью суставного отростка нижней челюсти; верхняя стенка образуется, главным образом, нижней (подвисочной) поверхностью большого крыла основной кости и частично нижней поверхностью чешуйчатой части височной кости.
В передне-верхнем углу подвисочной ямы находится наружная часть нижнеглазничной щели, сообщающая подвисочную яму с полостью глазницы. Передний край латеральной пластинки крыловидного отростка неплотно прилегает к телу верхнечелюстной кости, благодаря чему через образующуюся серповидную щель подвисочная яма сообщается с крыло-небной ямкой.
В подвисочной яме помещаются: нижняя часть височной мышцы, внутренняя и наружная крыловидные мышцы, много жировой клетчатки с заложенным в ней нижнечелюстным нервом и его ветвями, внутренняя челюстная артерия с ее разветвлениями, среди которых надо особенно отметить среднюю артерию мозговой оболочки, много вен, в частности крыловидное сплетение.
Впереди овального отверстия расположен крыловидный отросток, позади -- остистое отверстие с проходящей через него средней артерией твердой мозговой оболочки; медиальное -- евстахиева труба и переднее рваное отверстие с проходящей через него, среди многих других образований, внутренней сонной артерией; латеральнее -- уже упомянутые внутренняя челюстная артерия и венозное крыловидное сплетение
Ясно, что при обезболивающей инъекции у овального отверстия можно в пределах подвисочной ямы поранить и внутреннюю челюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; на границе овального отверстия можно поранить артерию твердой мозговой оболочки, если повернуть иглу назад от него; пройдя за его границу в медиальную сторону, можно попасть в евстахиеву трубу и затем поранить внутреннюю сонную артерию. Ранение венозного сплетения и внутренней челюстной артерии менее опасно, но ранение артерии мозговой оболочки и особенно внутренней сонной артерии представляет большую опасность. Опасность представляет также попадание иглой в евстахиеву трубу, так как введение туда обезболивающего раствора не дает нужной анестезии, а введение при невралгии спирта повредит барабанную перепонку, что может быть причиной глухоты. Конец иглы может инфицироваться в евстахиевой трубе и
занести затем инфекцию к основанию черепа, в то место, где имеется много сообщений с черепной коробкой (овальное, остистое, рваное отверстия и т. д.); иногда это может окончиться менингитом.
В подвисочную яму имеется доступ спереди двумя путями -- через свободное пространство, лежащее между передним краем ветви нижней челюсти и боковой стенкой верхней челюсти, а также через нижнеглазничную щель и сбоку. При этом сбоку также есть два пути сообщения с подвисочной ямой: через нижнечелюстную вырезку, т. е. через свободное пространство между нижним краем скуловой дуги и верхним краем ветви нижней челюсти, или над скуловой дугой, т. е со.стороны височной ямы.
При всех предложенных до сих пор методах обезболивающей инъекции у овального отверстия игла проводится одним из названных путей в подвисочную ямку. Путь, начинающийся от свободного промежутка между венечным отростком и верхней челюстью, называется передним, или косым. Он может быть внутриротовым или внеротовым. Внутриротовой предложен Оствальтом (Ostwalt), а внеротовой -- Шлессером, усовершенствованный затем Гертелем. Путь, идущий через нижнеглазничную щель, называется глазничным (предложен С.Н. Вайсблатом). Доступ в подвисочную яму сбоку называется поперечным, прямым или латеральным (боковым). Различают подскуловой поперечный путь, предложенный Брауном, и надскуловой поперечный путь, предложенный Линдеманом (Lindemann). Передние пути уступают поперечным, так как они длиннее, труднее, менее точны и чаще дают осложнения.
В настоящее время для проведения анестезии у овального отверстия с успехом применяются четыре пути:
-
подскуловой, -
нижнечелюстной (мандибулярный) -
надскуловой -
нижнеглазничный
Из них два поперечных (подскуловой и надскуловой) С.Н. Вайсблатом и соавт. усовершенствованы, а нижнечелюстной и глазничный предложены.
Подскуловой путь анестезии у овального отверстия
Техника подскулового пути анестезии у овального отверстия в настоящее время сводится к следующему.
После обработки спиртом и слабым раствором йода (2 %) соответствующей височной области намечают йодом или определяют зрительно опознавательную траго-орбитальную линию (от козелка до наружного края глазницы). У худощавых людей наружный глазничный край хорошо выявляется и определяется под контролем глаз, у тучных приходится его определить и выявить пальцами левой руки.
Середина траго-орбитальной линии отмечается легко и правильно при помощи глаз. Ошибка на 2 или даже 3 мм не играет особенной роли, так как ширина наружной пластинки крыловидного отростка, согласно многочисленным измерениям, равняется 0,8--1,5 см и при указанной ошибке конец иглы также попадает в цель -- на наружную пластинку крыловидного отростка.
Укол начинают в середине траго-орбитальной линии и смело, но без резкого движения, направляют иглу вглубь до столкновения с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 143). Обнаруженную глубину фиксируют на игле средним (наиболее длинным) пальцем проводящей инъекцию правой руки. Этот палец предварительно смазывают йодом и вплотную у кожи в месте укола фиксируют на игле глубину продвинутой ее части. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки, не сдвигая фиксирующего глубину залегания крыло-видного отростка пальца, затем снова продвигают иглу вглубь до соприкосновения конца среднего пальца с кожей, на этот раз с уклоном назад, и попадают в целевой пункт анестезии у овального отверстия (рис. 144). Здесь выпускают 2-3 мл обезболивающего раствора, после чего наступает обезболивание всей соответствующей половины нижней челюсти.
Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
При анкилозе височно-челюстного сустава с полным костным заращением полулунной вырезки нижней челюсти и при необходимости оперировать ближе к челюстному суставу нельзя провести анестезию у овального отверстия подскуловым поперечным путем вследствие непроходимости заросшей костью вырезки нижней челюсти. Внеротовой нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекцией также нельзя пользоваться, так как приходится оперировать выше обезболиваемого этой анестезией участка.
Поэтому в таких случаях мы предложили новый путь анестезии у овального отверстия, открытый С.Н. Вайсблатом в 1935 г. Он начинается у нижнего края нижней челюсти, подобно подчелюстному пути внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, и вследствие этого должен носить название нижнечелюстного (мандибулярного) пути анестезии у овального отверстия. Расстояние от овального отверстия до нижнего края нижней челюсти гораздо больше, чем до нижнего края скуловой дуги, и поэтому, пользуясь данным путем, следует брать значительно более длинную иглу.
Нужно, однако, отметить, что при анкилозе височно-челюстного сустава высота ветви с больной стороны значительно меньше обычной высоты или высоты противоположной, здоровой стороны.
На многих черепах мы убедились в том, что овальное отверстие всегда находится в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием. Поэтому место укола для нижнечелюстного пути обезболивающей инъекции у овального отверстия совпадает с местом укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, отстоящим приблизительно на 1,5 см от заднего края ветви нижней челюсти. Расстояние от места укола до целевого пункта, т. е. до овального отверстия, равно расстоянию от места укола (у нижнего края нижней челюсти) до нижнего края скуловой дуги.
Объясняется это обстоятельство следующим. Нижний край скуловой дуги, как мы знаем, находится в одной горизонтальной плоскости с овальным отверстием. Ветвь же нижней челюсти делит расстояние от овального отверстия до скуловой дуги пополам. Расстояние между овальным отверстием и нижним краем скуловой дуги является основанием равнобедренного треугольника, вершина которого находится у места укола -- на нижнем крае нижней челюсти, а расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги и до овального отверстия являются его боковыми сторонами. Измерив расстояние от нижнего края нижней челюсти у места укола до нижнего края скуловой дуги, мы узнаем расстояние от места укола до целевого пункта анестезии, т. е. до овального отверстия.
Техника нижнечелюстного (мандибулярного) пути анестезии у овального отверстия.
Берут шприц с крепкой 8-сантиметровой, диаметром 0,8 мм иглой, отмеряют и отмечают на игле пальцами расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги, внимательно присматриваясь к степени наклона шприца внутрь (рис. 145). Затем начинают укол в обычном для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии месте и поднимаются по внутренней стороне ветви нижней челюсти. Но в отличие от внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (где для успешного исхода обезболивающей инъекции мы обязательно держимся во время всего пути костной стенки и для этого отводим шприц все время внутрь), здесь, пройдя 0,5--0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки внутрь. Для этого мы отводим шприц наружу под таким же уклоном, под каким мы повернули его внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги. Затем продвигаем иглу до отмеченного на ней места, проверяем при помощи выдвигания поршня, нет ли ранения сосудов, и тут же выпускаем 3--4 мл обезболивающего раствора. После этого наступает обезболивание половины нижней челюсти, которому, как известно, предшествует парестезия с последующей анестезией соответствующей половины нижней губы и языка.