ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 185
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
91. Резекция желудка. Принципы операций по Бильрот-I, Бильрот-II и их модификации. (Островерхов 596 стр. Кованов 339) Модификации бильрота 1 - https://бмэ.орг/index.php/БИЛЬРОТА_ОПЕРАЦИЯ Модификации бильрота 2 https://studfile.net/preview/5243261/page:22/
Резекция желудка, это удаление части или всего желудка. Выделяют пилороантральную, проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(циркулярная, клиновидная). По объёму резекции различают тотальньную(удаление всего желудка) и субтотальную(оставляют только дно). По методу выполнения различают два основных типа операции : резекция желудка по Бильрот – 1(Б1) и Бильрот 2(Б2). При резекции BI обе сформированные культи, желудка(ушивают частично по малой кривизне но оставляют участок со стороны большой кривизны желудка, для соответствия диаметра просвета у ДПК) и ДПК, соединяют анастомозом конец в конец. При резекции BII оставшуюся часть желудка и ДПК зашивают наглухо, затем подводя петлю тощей кишки формируют анастомоз(передний или задний) между стенками желудка и тощей кишки по типу «бок в бок». Выделяют такие модификации BI, как Габерера, Финстерера. Особенность модификации по Габереру заключатся в том, что культю желудка суживают швами(гофрирующими) до окружности ДПК и накладывается анастомоз «конец в конец», также и имеется способ накладывания анастомоза конец в бок(формирование анастомоза с вертикальной частью и передней стенкой ДПК с просветом желудка). А модификация по Финстереру основывается на формирование анастомоза конец в бок, с вертикальной частью и передней стенкой ДПК, только в отличие от второго варианта модификации Габерера, частично ушивается малая кривизна. Существуют и модификации BII, самая распространённая это модификация Гофмейстера-Финстерера её особенность в том, что после резекции желудка и ушивания дпк(в области культи), потом прошивают желудок гемостатическим швом со стороны малой кривизны до зажима, расположенного у большой кривизны, затем зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают швами по малой кривизне погружая угол, который образуется краем культи желудка с малой кривизной, после накладывают желудочно-кишечный анастомоз на задней стенке культи желудка в косом направлении, чтобы приводящий конец(тощей кишки) был у малой кривизны, а отводящий у большой. Также есть модификация Рейхеля-Полиа, суть заключается в наложение позади ободочного гастроэтероанастомоза между просветом культи желудка и петлёй тощей кишки, по типу конец в бок. И выделяют модификацию по Спасокукоцкого, особенность её в том, что после резекции желудка, часть просвета культи ушивают(1/3), а на оставшейся части(2/3) формируют анастомоз между петлёй тощей кишки.
92. Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру-Спасокукоцкому. Этапы и техника операции. (Островерхов 610 Кованов 345 и 347)
Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, это модификация способа Бильрот II. Она разделяется на этапы : Первый этап, который идёт после вскрытия брюшной полости срединным разрезом – мобилизация желудка путём удаление связок части связок(lig. gastrocolicumethepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Через операционное поле выводят желудок и поперечную ободочную кишку, где их разводят в стороны, чтобы натянуть желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) и вскрыть. Изогнутый зажим(кровоостанавливающий) вводят в это отверстие сзади прокалывая связку дальше, затем разводя бранши увеличивают данное отверстие. Такой же зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами и этот же участок ниже 1,5 – 2 см наложенного пережимают ещё раз первым зажимом и между зажимами данную связку пересекают, также пересекая ветви a. gastroepiploica sinistra, до левой половин большой кривизны. Таким же способом перевязывают и рассекают ветви a. gatroepiploica dextra до уровня привратника, а на уровне привратника перевязывают основной ствол a. gatroepiploica dextra. После оттягивания поперечно ободочную кишку книзу, а привратник желудка вверх, будут видны артериальные ветви, идущие от a. gatroepiploica dextra, которые идут к дпк и привратнику, их тоже пересекают и накладывают лигатуры. Также обнажают поджелудочную железу, а именно её головку и a. gastroduodenalis, артерию перевязывают и пересекают 2-3 её ветви, которые идут к задней поверхности дпк. Мобилизация малой кривизны начинают с формирования отверстия в lig. Hepatogastricum, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают вниз и вправо и пересекают бессосудистый участок малого сальника вверх, направляюсь вдоль малой кривизы до кардиального отдела желудка, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок сальника рассекают и прокалывают задний листок накладывая два зажима между, которыми и рассекают, и перевязывают желудочную артерию.
Второй этап, это отсечение желудка по правой границе от места проведения резекции и обработка культи ДПК, но перед тем как производят отсечение, находят петлю тощей кишки(начальную 7 – 10 см от
flexuraduodenojejunalis) и проводят через сделанное отверстие в mesocolon выводя в верхний этаж в bursaomentalis, где накладывают эластичный жом или накладывают держалки для удержания, подводя к желудку. На дпк ниже привратника накладывают зажим Пайра, подводя марлевую салфетку под дпк, а выше привратника накладывают раздавляющий жом. Скальпелем пересекают дпк по верхнему краю зажима, образованные края обрабатывают йодом. Далее культю желудка окутывают марлевой повязкой и отводят влево начиная ушивать культю дпк непрерывным обвивным швом(шой Мойнигена-Мушкатина), который погружают в серозно-мышечный кисетным швом, после наложенного шва дпк дополнительно фиксируют подшивая к капсуле поджелудочной железы.
Третий этап, это удаление желудка, обработка его культи и наложение гастроэнтероанастомоза. На соответственную область резекции накладывают два зажима Кохера: один располагается со стороны малой кривизны(захватывает 2/3 поперечника желудка), а другой со стороны большой кривизны(захватывает 1/3 поперечника желудка) навстречу друг к другу. Удаляемую часть желудка отводят влево и кверху, отсекают вдоль зажимов. Затем приступают к ушиванию культи желудка также по зажимам используя непрерывный сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима начиная от места соприкосновения носиков зажимов и ведут вверх, к малой кривизне. Снимая верхний зажим, затягивают шов за его концы. Потом таким же обвивным сквозным швом прошивают в обратном направлении к большой кривизне, конец шва связывают с его началом. Также можно изначально прошить гемостатическим швом до зажима со стороны большой кривизны и наложить кетгутовую нить на обе стенки желудка и ушивают обратно направлении, затем ушивают сероно-мышечными швами, которые погружают угл, образуемый краем культи желудка с малой кривизны. После проведённых манипуляций приступают к наложение желудочно-кишечного анастомоза. Ранее поднятую петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке желудка в косом направлении так, чтобы приводящий её конец был у малой кривизны, а отводящий у большой кривизны, также можно дополнительно зафиксировать накладывая дополнительные серозно-мышечные швы на приводящую и отводящие части тощей кишки. Далее накладывают серозно-мышечным шов на обращенных друг к другу стенки петли тощий кишки и задней стенки желудка(на расстоянии 0,5 – 1 см от края зажима). Нити всех швов, за исключение первого и последнего срезают. После операционное поле отграничивают марлевыми салфетка и приступают к вскрытию стенки тощий кишки параллельно линии наложенных швов отступая от них на 4 – 5 мм. Также вскрывают участок культи желудка. Начинают накладывать соустье, начиная с наложения непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Окончив ушивание задних губ соустья, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи шва Шмидена (вворачивающего). На сформированный анастомоз накладывают ряд серезно-мышечных шелковых швов, закрывая внутреннюю линию шва анастомоза. После большой сальник с поперечно ободочной кишкой откидывают кверху и выводят анастомоз через отверстие в mesocolonв нижний этаж брюшной полости и дополнительно фиксируя его узловыми швами к краям этого отверстия. Производят туалет брюшной полости разрез закрывают послойно(на брюшной стенки). При резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Спасокукоцкого, особенность её заключается в том, что после резекции желудка, часть просвета культи ушивают(1/3), а на оставшейся части(2/3) формируют анастомоз между петлёй тощей кишки «конец в бок».
Также во избежание формирования порочного круга следует накладывать дополнительное соустье между взятой петлёй, ниже 10 см(межкишечный анастомоз – по Брану) между приводящим и отводящим коленом. Данный анастомоз накладывает по типу бок в бок, во избежание обратного забрасывания пищевых масс и их задержке.
98. Топографическая анатомия поясничной области.
(Островерхов - 625, Кованов - 184, Сергиенко -19 )
Поясничная область (regio lumbalis)
Границы: верхняя — 12-е ребро, нижняя — гребень подвздошной кости, медиально – задняя срединная линия, латерально – линия, идущая от 12-го ребра к гребню подвздошной кости.
Послойная топография:
1 – кожа довольно плотная и малоподвижная.
2 – слаборазвитая подкожная клетчатка
3 – поверхностная фасция выражена хорошо, отдает глубокую фасциальную пластинку и тем самым разделяюет подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слой.
4 - собственная фасция поясничной области – грудопоясничная фасция - fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область
5 – Мышцы 3 слоя:
-
Широчайшая мышца спины (идет от остистых отростков шесть грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и гребня подвздошной кости) и наружняя косая мышца живота ( идет от восьми ребер сверху вниз и крепится к подвздошному гребню). Между этими двумя мышцами образуется треугольник Пти -trigonum lumbale (основание – подвздошный гребень, дно –внутренняя косая мышца). В этот треугольник выходят поясничные грыжи и гнойники забрюшинного пространства. -
m. erector spinae — медиально, m. serratus posterior inferior — латерально сверху, m. obliquus internus abdominis — латерально снизу. Между внутренней и наружней косыми мышцами образуется важное пространство - rhombus lumbalis (ромб Лесгафта—Грюнфильда), он расположен глубже m. latissimus dorsi и ограничен: сверху — нижним краем m. serratus posterior inferior, снизу — верхним краем m. obliquus internus abdominis, медиально — край m. erector spinae, латерально — XII ребром, «затянут» сухожилием m. transversus abdominis. Через него выходят гнойники забрюшинной клетчатки. -
m. transversus abdominis — латерально (имеет вид плотного апоневроза и является проболжением грудопоясничной фасции), m. quadratus lumborum mm. psoas major et minor — медиально.
6 - fascia endoabdominalis - покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, также образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor (в этих частях она называется соответственно fascia quadrata и fascia psoatis).