ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 184
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
лучшего и облегченного наложения шва
Трансплантация почки – это хирургическая манипуляция заключающаяся в пересадке почки человеку полученную от донора. Основным показанием к трансплантации является терминальная тсадия ХПН(хронической почечной недостаточности.
Места трансплантации и методики: 1) ортотопическая пересадка – это когда на мы пересаживаем почку на место удаленной собственной почки реципиента, почечные сосуды донора сшиваются с почечными сосудами пациента (эта методика используется редко). 2) гетеротопическая – пересадка почки в таз, при этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь(этот вид пересадки имеет больше преимуществ: подходящий для почки температурный режим, операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще).
Пересадка почки может быть как от трупов, так и от живых доноров.
Техника операции.
1 этап –рассекаем переднюю брюшную стенку
Можно воспользоваться клюшкообразным параректальным доступом – вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота на 2 см выше пупка, не доводя до лобковой кости, ведем горизонтально до уровня сдединной линии. Затем рассекаем фасцию наружной косой мышцы, сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами, после этого рассекаем предбрюшинную фасцию и обнажаем брюшину. Обнажаем предбрюшинную клетчатку, выделяем надчревные сосуды (артерию и вену), перевязываем их и пересекаем. У мужчин необходимо мобилизовать семенной канатик, а у женщин перевязывают и пересекают круглую связку матки.
2 этап – выделение подвздошных сосудов, при этом необходимо трщательно лигировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды.
3 этап – извлекаем донорскую почку из контейнера и кладем в лоток с изотоническим раствором натрий хлор.
4 этап – наложение сосудистых анастомозов, после чего включают почку в кровоток реципиента. Сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом – с дистальной, потом – с артерии.
5 этап – восстанровление неприрывности мочевых рутей путем наложения уретероцистоанастомоза.
6 этап – капсулотомия – рассечениефиброзной капсулы по выпуклому краю почки от полюса до полюса.
7 этап – уложить почку в образованное для нее ложе, рану отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и зашивают послойно.
104. Топографическая анатомия стенок и дна малого таза. Деление малого таза на этажи.
(Островерхов - 649, Кованов- 195, Сергиенко- 302)
Малый таз имеет форму цилиндра и ограничен сверху – пограничной линией, спереди – лобковым симфизом, с боков – таовыми костями, сзади – крестцом.
Малый таз имеет верхнее отверстие – верхнюю апертуру, которая представлена пограничной линией, и нижнюю апертуру, которая ограничена спереди – лобковым симфизом, сзади – копчиком, с боков - седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей. Костные стенки дополняют 2 связки - lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale, образуя малое и большое седалищные отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область идет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.
Пристеночные мышцы малого таза : грушевидная - m. piriformis (она начинается от передней поверхности крестца, идет через большое седалищное отверстие в ягодичную область) , внутренняя запирательная - m. obturatorius internus (идет от запирательной мембраны через малое седалищное отверстие в ягодичную область), копчиковая - m. coccygeus. Эти мышцы и кости выстилает париетальная фасция таза.
Дно малого таза выполнено мышцами и фасциями промежности, которые образуют диафрагму таза. Мышца, поднимающая задний проход - m. levator ani (состоит из двух мышц, передней ( m. pubococcygeus) и задней ( m. iliococcygeus), которые начинаются лонной и подвздошной костей соответственно). Волокна этой мышцы идут с боков от мочеполовых органов и частично переплетаются с мышцами прямой кишки.
Мочеполовая диафрагма. Ее составляет глубокая поперечная мышца промежности -m. transversus perinei profundus (идет между нижними ветвями седалищных и лобковых костей). Эта мышца отделена от лонного сращения 2-мя связками - lig. transversum perinei и lig. arcuatum. Между ними проходит тыльная вена полового члена у мужчин и тыльная вена клитора у женщин. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, а у женщин прозодит мочеиспускательный канал и влагалища.
Этажи малого таза:
1 - cavum pelvis peritoneale – это нижняя часть брюшной стенки. В этом отделе находятся органы таза, покрытые брюшиной ( у мужчин –часть прямой кишки, верхняя, частично задне-боковые и передняя стенки мочевого пузыря, а у женщин – тоже самое, но + большая часть матки, яичники, маточные трубы, верхний участок влагалища и широкие маточные связки).
2 - cavum pelvis subperitoneale, находится между брюшиной и участком тазовой фасции, которая покрывает сверху мышцу, поднимающую задний проход (у мужчин в этом этаже – не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, а так же предстательная железа, тазовые отделы семявыносящих протоков, мочеточников и семенные пузырьки, а у3 женщин - не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, а так же шека матки, начальный отдел влагалища). Так же в этом этаже расположены сосуды, нервы и лимфоузлы.
3 - cavum pelvis subcutaneum, расположен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. В этом этаже находятся части органов мочеполовой системы, проходящие через тазовое дно, конечный отдел прямой кишки, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.
105. Фасции и клетчаточные пространства таза. Топографическая анатомия и принципы хирургического лечения параметритов и парапроктитов.
(Островрехов 665 и 652 Кованов 196) – Парапроктиты Парапроктиты (studfile.net) Частично параметриты Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза. (meduniver.com)
Фасция таза(fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), которая и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная фасция покрывает пристеночные мышцы полости таза, а именно m.cocygeus, m. piriformis, m. obturatorius internus, также мышцы, которые образуют дно малого таза, а это: m. transversus perinei profundus et levator ani. Сама фасция сращена с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, наиболее выражена в области запирательной мышцы и наименее(тоньше) она в области копчиковой и грушевидной мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости образует сухожильную дугу(arcus tendinous fasciae pelvis) от которой берёт начало m.levator ani. Фасция(париетальная) покрывающая эту мышцу сверху, обозначают верхней фасцией диафрагмы тазы(fascia diaphragmatic pelvis superior), а фасция покрывающая данную мышцу снизу называется нижней фасцией диафрагмы таза(fascia diaphragmatic pelvis inferior). Обе эти фасции срастаются на arcus tendinous fasciae pelvis(при небольшом усилии это сращение разъединяется и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза, сообщается с клетчаткой промежности – даёт возможность дренирования гнойники малого таза через промежность). А париетальная фасция, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция покрывающая её снизу – нижней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia deiaphragmatis urogenitalis inferior) Также обе фасции срастаются у переднего края мышцы и формируют связку промежности(lig. Tranversum perinei)
Висцеральная тазовая фасция образует купсулы для органов малого таза, которые отделены от органов слоем рыхлой клетчатки, а в них проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Также следует добавить, что
между симфизом и предстательной железой у мужчин, а у женщин между симфизом и мочевым пузырём фасция таза формирует две сагитальные связки – lig. puboprostatica у мужчин, а у женщин lig. pubovesicalia. И переходя на органы, тазовая фасция образует два отрога расположенные в сагитальной плоскости между лобковыми костями и крестцом, следовательно органы малого таза ограничены спереди лобковыми костями, сзади крестцом и копчиком, а с боков сагитальными отрогами. Сформированное пространство разделяется на два отдела передний и задний, с помощью брюшино-промежностным апоневрозом(апоневроз Денонвилье). Следовательно, передний отдел у мужчин включает в себя предстательную железу, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а задний прямую кишку. У женщин – влагалище и мочевой пузырь, а задний включается прямую кишку. Благодаря данной фасции получают фасциальные футляры из которых выделяют капсулу Пирогова-Ретция(предтательная железа) и капсула Амюсса(прямая кишка). Клетчаточные пространства таза отделяют органы от стенок таза и их фасциальных футляров и как было выше сказано в клетч.пространствах проходят кровеносные сосуды, лимфатические и нервы.
В боковых отделах по обе стороны от париетальных листков залегает клетчатка пристеночного пространства, в которой находятся крупные сосуды и нервные стволы, данная клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам и в соседние области через foramen infrapiriforme, по оходу нижних ягодничных сосудов и нервов, следовательно она имеет связь с клетчаткой ягодичной области. А через canalis obturatorius пристеночная клетчатка сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра. Позади симфиза и впереди от мочевого пузыря имеет предпузырное пространство, в котором располагается два предпузрных и предбрюшинное клетчатое пространство. Имеется позадипрямокишечное клетчатое пространство(spatium retrorectale), которое располагается позади ампулы и капсулы прямой кишки, ограниченное сзади крестцовой костью, а снизу фасцией, которая покрывает m.levator ani. С боков она сообщается с параректальной клетчаткой(латерально расположенная клетчатка от прямой кикши). Вверху же данная клетчатка сообщается с забрюшинным пространством полости живота. В данной клетчатке располагаются крестцовые артерии, венозные сплетение, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы. В женском тазу выделяют околоматочное клетчатое пространство расположенное с боков от шейки матки, в ней же находятся маточная артерия, маточно-влагалищное венное сплетение и нервное сплетение. И есть клетчатое пространство нижнего этажа полости таза – седалищно-прямокишечная ямка, клетчатка которая там находится сообщается с клетчаткой среднего этажа таза.
Парапроктит- это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки, которая с боков расположенная от прямой кишки, как сказано выше(выделяют глубокие или поверхностные абсцессы, глубокие – это пельвиоректальные абсцессы, выше диафрагмы таза)Лечение же отличается при остром воспаление хирургическое, а при хроническом консервативное, но чаще всего прибегают к использованию хирургического лечения. Хирургическая манипуляция заключается во вскрытие и дренировании гнойника. Полулунный разрез производят в наибольшей выпуклости гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода и раскрывая гнойную полость опорожняют, промывают перекисью водорода и разъединяют перемычки, которые отделяют полость от карманов и вводят тампон с мазью Вишневского либо устанавливают дренаж.
Параметрит – это острое или хроническое воспаление параметрия(околоматочного клетчатого пространство) как было сказано выше. При остром лечение заключается в хирургической манипуляции, а при хронической – консервативное если отсутствуют желаемые результаты, то прибегают к использованию оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство включается в себя проведение задних и передних кольпотомий,
Трансплантация почки – это хирургическая манипуляция заключающаяся в пересадке почки человеку полученную от донора. Основным показанием к трансплантации является терминальная тсадия ХПН(хронической почечной недостаточности.
Места трансплантации и методики: 1) ортотопическая пересадка – это когда на мы пересаживаем почку на место удаленной собственной почки реципиента, почечные сосуды донора сшиваются с почечными сосудами пациента (эта методика используется редко). 2) гетеротопическая – пересадка почки в таз, при этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь(этот вид пересадки имеет больше преимуществ: подходящий для почки температурный режим, операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще).
Пересадка почки может быть как от трупов, так и от живых доноров.
Техника операции.
1 этап –рассекаем переднюю брюшную стенку
Можно воспользоваться клюшкообразным параректальным доступом – вертикальный разрез вдоль латерального края прямой мышцы живота на 2 см выше пупка, не доводя до лобковой кости, ведем горизонтально до уровня сдединной линии. Затем рассекаем фасцию наружной косой мышцы, сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами, после этого рассекаем предбрюшинную фасцию и обнажаем брюшину. Обнажаем предбрюшинную клетчатку, выделяем надчревные сосуды (артерию и вену), перевязываем их и пересекаем. У мужчин необходимо мобилизовать семенной канатик, а у женщин перевязывают и пересекают круглую связку матки.
2 этап – выделение подвздошных сосудов, при этом необходимо трщательно лигировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды.
3 этап – извлекаем донорскую почку из контейнера и кладем в лоток с изотоническим раствором натрий хлор.
4 этап – наложение сосудистых анастомозов, после чего включают почку в кровоток реципиента. Сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом – с дистальной, потом – с артерии.
5 этап – восстанровление неприрывности мочевых рутей путем наложения уретероцистоанастомоза.
6 этап – капсулотомия – рассечениефиброзной капсулы по выпуклому краю почки от полюса до полюса.
7 этап – уложить почку в образованное для нее ложе, рану отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и зашивают послойно.
104. Топографическая анатомия стенок и дна малого таза. Деление малого таза на этажи.
(Островерхов - 649, Кованов- 195, Сергиенко- 302)
Малый таз имеет форму цилиндра и ограничен сверху – пограничной линией, спереди – лобковым симфизом, с боков – таовыми костями, сзади – крестцом.
Малый таз имеет верхнее отверстие – верхнюю апертуру, которая представлена пограничной линией, и нижнюю апертуру, которая ограничена спереди – лобковым симфизом, сзади – копчиком, с боков - седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей. Костные стенки дополняют 2 связки - lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale, образуя малое и большое седалищные отверстия. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область идет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное — седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.
Пристеночные мышцы малого таза : грушевидная - m. piriformis (она начинается от передней поверхности крестца, идет через большое седалищное отверстие в ягодичную область) , внутренняя запирательная - m. obturatorius internus (идет от запирательной мембраны через малое седалищное отверстие в ягодичную область), копчиковая - m. coccygeus. Эти мышцы и кости выстилает париетальная фасция таза.
Дно малого таза выполнено мышцами и фасциями промежности, которые образуют диафрагму таза. Мышца, поднимающая задний проход - m. levator ani (состоит из двух мышц, передней ( m. pubococcygeus) и задней ( m. iliococcygeus), которые начинаются лонной и подвздошной костей соответственно). Волокна этой мышцы идут с боков от мочеполовых органов и частично переплетаются с мышцами прямой кишки.
Мочеполовая диафрагма. Ее составляет глубокая поперечная мышца промежности -m. transversus perinei profundus (идет между нижними ветвями седалищных и лобковых костей). Эта мышца отделена от лонного сращения 2-мя связками - lig. transversum perinei и lig. arcuatum. Между ними проходит тыльная вена полового члена у мужчин и тыльная вена клитора у женщин. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, а у женщин прозодит мочеиспускательный канал и влагалища.
Этажи малого таза:
1 - cavum pelvis peritoneale – это нижняя часть брюшной стенки. В этом отделе находятся органы таза, покрытые брюшиной ( у мужчин –часть прямой кишки, верхняя, частично задне-боковые и передняя стенки мочевого пузыря, а у женщин – тоже самое, но + большая часть матки, яичники, маточные трубы, верхний участок влагалища и широкие маточные связки).
2 - cavum pelvis subperitoneale, находится между брюшиной и участком тазовой фасции, которая покрывает сверху мышцу, поднимающую задний проход (у мужчин в этом этаже – не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, а так же предстательная железа, тазовые отделы семявыносящих протоков, мочеточников и семенные пузырьки, а у3 женщин - не покрытые брюшиной поверхности мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, а так же шека матки, начальный отдел влагалища). Так же в этом этаже расположены сосуды, нервы и лимфоузлы.
3 - cavum pelvis subcutaneum, расположен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. В этом этаже находятся части органов мочеполовой системы, проходящие через тазовое дно, конечный отдел прямой кишки, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.
105. Фасции и клетчаточные пространства таза. Топографическая анатомия и принципы хирургического лечения параметритов и парапроктитов.
(Островрехов 665 и 652 Кованов 196) – Парапроктиты Парапроктиты (studfile.net) Частично параметриты Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза. (meduniver.com)
Фасция таза(fascia pelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), которая и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная фасция покрывает пристеночные мышцы полости таза, а именно m.cocygeus, m. piriformis, m. obturatorius internus, также мышцы, которые образуют дно малого таза, а это: m. transversus perinei profundus et levator ani. Сама фасция сращена с нижними ветвями седалищных и лобковых костей, наиболее выражена в области запирательной мышцы и наименее(тоньше) она в области копчиковой и грушевидной мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости образует сухожильную дугу(arcus tendinous fasciae pelvis) от которой берёт начало m.levator ani. Фасция(париетальная) покрывающая эту мышцу сверху, обозначают верхней фасцией диафрагмы тазы(fascia diaphragmatic pelvis superior), а фасция покрывающая данную мышцу снизу называется нижней фасцией диафрагмы таза(fascia diaphragmatic pelvis inferior). Обе эти фасции срастаются на arcus tendinous fasciae pelvis(при небольшом усилии это сращение разъединяется и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза, сообщается с клетчаткой промежности – даёт возможность дренирования гнойники малого таза через промежность). А париетальная фасция, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция покрывающая её снизу – нижней фасцией мочеполовой диафрагмы(fascia deiaphragmatis urogenitalis inferior) Также обе фасции срастаются у переднего края мышцы и формируют связку промежности(lig. Tranversum perinei)
Висцеральная тазовая фасция образует купсулы для органов малого таза, которые отделены от органов слоем рыхлой клетчатки, а в них проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Также следует добавить, что
между симфизом и предстательной железой у мужчин, а у женщин между симфизом и мочевым пузырём фасция таза формирует две сагитальные связки – lig. puboprostatica у мужчин, а у женщин lig. pubovesicalia. И переходя на органы, тазовая фасция образует два отрога расположенные в сагитальной плоскости между лобковыми костями и крестцом, следовательно органы малого таза ограничены спереди лобковыми костями, сзади крестцом и копчиком, а с боков сагитальными отрогами. Сформированное пространство разделяется на два отдела передний и задний, с помощью брюшино-промежностным апоневрозом(апоневроз Денонвилье). Следовательно, передний отдел у мужчин включает в себя предстательную железу, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а задний прямую кишку. У женщин – влагалище и мочевой пузырь, а задний включается прямую кишку. Благодаря данной фасции получают фасциальные футляры из которых выделяют капсулу Пирогова-Ретция(предтательная железа) и капсула Амюсса(прямая кишка). Клетчаточные пространства таза отделяют органы от стенок таза и их фасциальных футляров и как было выше сказано в клетч.пространствах проходят кровеносные сосуды, лимфатические и нервы.
В боковых отделах по обе стороны от париетальных листков залегает клетчатка пристеночного пространства, в которой находятся крупные сосуды и нервные стволы, данная клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам и в соседние области через foramen infrapiriforme, по оходу нижних ягодничных сосудов и нервов, следовательно она имеет связь с клетчаткой ягодичной области. А через canalis obturatorius пристеночная клетчатка сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра. Позади симфиза и впереди от мочевого пузыря имеет предпузырное пространство, в котором располагается два предпузрных и предбрюшинное клетчатое пространство. Имеется позадипрямокишечное клетчатое пространство(spatium retrorectale), которое располагается позади ампулы и капсулы прямой кишки, ограниченное сзади крестцовой костью, а снизу фасцией, которая покрывает m.levator ani. С боков она сообщается с параректальной клетчаткой(латерально расположенная клетчатка от прямой кикши). Вверху же данная клетчатка сообщается с забрюшинным пространством полости живота. В данной клетчатке располагаются крестцовые артерии, венозные сплетение, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы. В женском тазу выделяют околоматочное клетчатое пространство расположенное с боков от шейки матки, в ней же находятся маточная артерия, маточно-влагалищное венное сплетение и нервное сплетение. И есть клетчатое пространство нижнего этажа полости таза – седалищно-прямокишечная ямка, клетчатка которая там находится сообщается с клетчаткой среднего этажа таза.
Парапроктит- это острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки, которая с боков расположенная от прямой кишки, как сказано выше(выделяют глубокие или поверхностные абсцессы, глубокие – это пельвиоректальные абсцессы, выше диафрагмы таза)Лечение же отличается при остром воспаление хирургическое, а при хроническом консервативное, но чаще всего прибегают к использованию хирургического лечения. Хирургическая манипуляция заключается во вскрытие и дренировании гнойника. Полулунный разрез производят в наибольшей выпуклости гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода и раскрывая гнойную полость опорожняют, промывают перекисью водорода и разъединяют перемычки, которые отделяют полость от карманов и вводят тампон с мазью Вишневского либо устанавливают дренаж.
Параметрит – это острое или хроническое воспаление параметрия(околоматочного клетчатого пространство) как было сказано выше. При остром лечение заключается в хирургической манипуляции, а при хронической – консервативное если отсутствуют желаемые результаты, то прибегают к использованию оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство включается в себя проведение задних и передних кольпотомий,