Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

исследования.

Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).

Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение ребернодиафрагмального синуса на рентгенограмме).

3. Рекомендуется:

-посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;

-пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;

- биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.

4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в,

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м),

или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.

5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.

Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:

-возраст ребѐнка младше 6 месяцев;

-наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;

-отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;

-наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.

Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.

159

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813]

1.Хронический гастродуоденит, период обострения.

2.Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании:

-жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение;

-данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота.

Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года.

3. Рекомендуется:

-общий анализ крови для исключения анемии;

-общий анализ мочи для исключения патологии почек;

-биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы;

-копрограмма + кал на яйца глистов;

-анализ кала на скрытую кровь;

-УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

-ФЭГДС;

4.Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты

висмута.

5.Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели.

Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторнокурортных условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814]

1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:

160

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

-жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;

-данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной

иоколопупочной областях при пальпации;

-результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.

Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.

3. Рекомендуется:

- общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);

-общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);

-биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);

-копрограмма (оценка пищеварения);

-УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);

4.Холекинетики, холеретики.

5.Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815]

1.Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая.

2.Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:

-данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;

-осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);

-синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);

-респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);

-бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного

161

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).

Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;

рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;

ЭКГ.

4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь,

или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения,

или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.

Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.

Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней. 5. Муколитические препараты.

Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008]

1.Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД – 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД – 40 мг/кг).

2.Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.

Ибупрофен – неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).

3.При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.

4.Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве

жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития

162

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.

5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003010]

1.При данной патологии полимикробная этиология, наряду с В-гемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости (стафилококки и анаэробы).

2.Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры:

Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или

Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата.

Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней.

3. В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в.

Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной.

Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин, Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами.

Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД

4.С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м.

5.Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции.

Для предупреждения их развития рекомендуется:

- длительность курса не более 10 дней,

163