Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

-расчѐт дозы на вес тела,

-не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами,

-контроль функции почек и органа слуха,

-повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003011]

1.Системная антибактериальная терапия требуется, так как продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка.

2.Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут.

3.При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на ИЗАП: Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму.

В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации - Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов.

4. Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин.

Жаропонижающие препараты не показаны.

5. При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003012]

1.Антибактериальная терапия в данной ситуации необходима, т.к. в данном случае имеет место острое бактериальное воспаление, о чем свидетельствуют местные изменения

иданные гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз).

2.В данной ситуации наиболее предпочтительна группа ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Данная группа характеризуется широким спектром действия, бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры, которые могут играть причинно значимую роль в развитии пахового лимфаденита.

3.В данной ситуации наиболее предпочтителен пероральный приѐм антибиотика:

Амоксициллин/Клавуланат в СД 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) либо

164

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Ампициллин/Сульбактам в СД – 25-50 мг/кг.

Длительность курса 7 дней.

4. При развитии аллергической реакции на пенициллины можно использовать цефалоспорины 2-4 генерации, так как риск перекрѐстной аллергии составляет всего 4%, и она максимальна только у цефалоспоринов 1 поколения.

В данной ситуации более показан цефалоспорин 2 поколения – Цефуроксим в СД 20 мг/кг перорально в 2 приѐма (широкий спектр действия).

5. При непереносимости цефалоспоринов можно использовать комбинацию Линкомицина внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приѐма + Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в/м в один приѐм.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003014]

1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IIБ степени является назначение:

-антисекреторных препаратов – ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель – с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода;

-прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2-3 недель;

-антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь

-с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель.

2.Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, от плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность.

3.Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения.

4.Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения).

5.Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003016]

1. В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный

165

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

противогриппозный препарат, однако доказательная база невысока.

Ребѐнок болен 3 дня, состояние не ухудшается, поэтому необходимости в препарате нет.

2. Амброксол является эффективным муколитиком, разжижает мокроту.

У больной проблем с отхождением мокроты нет, назначение препарата представляется излишним.

3. Азитромицин – антибиотик группы макролидов, эффективен при бронхолѐгочных заболеваниях бактериальной этиологии.

Острый бронхит – заболевание вирусной природы, антибактериальной терапии не требует, назначение ошибочно. Назначение антибиотиков при респираторных вирусных заболеваниях – типичная ошибка.

4.Азитромицин обладает гепатотоксическим потенциалом. Назначение любых антибиотиков без реальных показаний ведѐт к ускорению развития микробной антибиотикорезистентности.

5.Больных обычно предостерегают от посещения поликлиники в период пандемии, рекомендуется повторный вызов или активное посещение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003018]

1. Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид.

Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора.

После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут.

2.Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотѐчной целью.

3.Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом

иувеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики.

4.Так как мама ребѐнка не переносит β-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день).

5.При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочные

166

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

эффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции, несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже – Джозамицина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 179 [K003022]

1.У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отѐк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чѐм свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли.

2.Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции.

3.Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо:

-уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

-ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД;

-обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон);

-ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин);

-при сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия;

-мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут.

4. Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг).

Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчѐта 0,3 – 0,6 мг /кг (4,5 – 9 мг).

5. При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 180 [K003023]

1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против

167

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

основных возбудителей внебольничной пневмонии.

2.Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии

(Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора).

3.Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).

4.Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.

5.Отменить Амикацин, возможно назначение:

- ингибитор/защищѐнные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин)

или

- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 181 [K003050]

1. Первичная артериальная гипертензия, 2 степень.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.

2. Диагноз «первичная артериальная гипертензия» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трѐх приѐмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребѐнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт. ст.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение сна.

3. Пациенту рекомендовано:

для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.

4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее

168