Файл: Ватутин.pdf

(ПРИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ < 25 МЛ/МИН ОНИ ВООБЩЕ НЕЭФФЕКТИВНЫ), А ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ЭТОМ РЕЗКО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗВИВАЮТСЯ ТЯЖЕЛЫЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОСОБУЮ ОПАСНОСТЬ ИЗ НИХ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ), ПРИМЕНЕНИЕ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (ВЕРОШПИРОНА, ТРИАМПУРА) ТАКЖЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ФУРОСЕМИД, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРОГО СОХРАНЯЕТСЯ И ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

64. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ И НИЗКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – ОДНОГО ИЗ САМЫХ ЧАСТЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СВЯЗАНО С ТЕМ, ЧТО ЧАСТЬ ОБЪЕМА КРОВИ, ВЫБРОШЕННОГО ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В АОРТУ, В ПЕРИОД ДИАСТОЛЫ ВНОВЬ ВОЗВРАЩАЕТСЯ (РЕГУРГИТИРУЕТ) В ПОЛОСТЬ ЖЕЛУДОЧКА. ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОБУСЛОВЛЕНО УВЕЛИЧЕНИЕМ УДАРНОГО ОБЪЕМА - В АОРТУ В МОМЕНТ СИСТОЛЫ ПОСТУПАЕТ НЕОБЫЧНО БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ КРОВИ (90-200 МЛ ВМЕСТО ОБЫЧНЫХ 70-80 МЛ – ТА ЧАСТЬ КРОВИ, КОТОРАЯ ПОСТУПИЛА В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ТА, КОТОРАЯ ВОЗВРАТИЛАСЬ В НЕГО ИЗ АОРТЫ). ПОВЫШЕНИЕ УДАРНО-

ГО ОБЪЕМА И ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ, СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ БЫСТРЫМ, СКАЧУЩИМ ПУЛЬСОМ (ПУЛЬС КОРРИГЭНА), СИМПТОМОМ ДЕ МЮССЕ (ПОКАЧИВАНИЕ ГОЛОВЫ В РИТМЕ СЕРДЦА, ПУЛЬСОМ КВИНКЕ (ПУЛЬСАЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ НОГТЕВОГО ЛОЖА), ДВОЙНЫМ ШУМОМ ДЮРОЗЬЕ (ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СТЕТОСКОПОМ НА БЕДРЕННУЮ АРТЕРИЮ), ТОНАМИ ТРАУБЕ (ГРОМКИЕ «ПУШЕЧНЫЕ» ТОНЫ В ТОЙ ЖЕ ОБЛАСТИ). РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ (< 40 ММ РТ. СТ.), КАК ПРАВИЛО, УКАЗЫВАЕТ НА ВЫРАЖЕННУЮ АОРТАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

65. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

СОЧЕТАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ) И ГИПОКАЛИЕМИИ ОБЫЧНО ИМЕЕТ МЕСТО ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ПЕРВИЧНОМ АЛЬДОСТЕРОНИЗМЕ – ( В 75% СЛУЧАЕВ УРОВЕНЬ КАЛИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПАДАЕТ НИЖЕ 3.5 МЭКВ/Л). ПРИЧИНА СИНДРОМА КОНА – ОПУХОЛЬ КОРКОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ – АДЕНОМА (60-70%) ИЛИ ДВУСТОРОННЯЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ – ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (30-40%). РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНОГО АЛЬДОСТЕРОНИЗМА МЕНЕЕ 1% ВСЕХ СЛУЧАЕВ АГ. ПРИЧИНА АГ И ГИПОКАЛИЕМИИ ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ГИПЕРПРОДУКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКАМИ АЛЬДОСТЕРОНА.

СРЕДИ ДРУГИХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ ЖАЖДУ, ПОЛИУРИЮ, МИАЛГИИ, СУДОРОГИ, СЛАБОСТЬ, ПАРАСТЕЗИИ.

66. Правильный ответ - а.

Реноваскулярная артериальная гипертония (АГ), обусловленная фибромышечной дисплазией почечных артерий, как правило, наблюдается у молодых (<35 лет) женщин. Характерные признаки такой дисплазии – шум над почечной артерией, высокая АГ, резистентная к медикаментозной терапии, ухудшение функции почек после назначения блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприла, эналоприла, лизиноприла и др.). Обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии, диагноз подтверждается артериографией. Наилучший метод лечения – балонная ангиопластика, устраняющая стеноз артерии.

У мужчин среднего и пожилого возраста стеноз почечной артерии обычно связан с атеросклерозом, так что мнение консилиума, вероятнее всего, ошибочно.

67.Правильный ответ – б.

Впоследние годы точно установлено, что максимально допустимая доза чистого этанола, не повышающая артериальное давление у мужчин средней массы тела, составляет 30 мл (около

700мл пива, 300 мл вина, 60 мл водки). У женщин (в связи с большей всасываемостью этанола по сравнению с мужчинами), а также у мужчин с небольшой массой тела допустимая доза потребления этанола еще меньше – примерно 15 мл.

68.Правильный ответ – в.

Примерно у 50% больных феохромоцитомой (по некоторым данным у 75%) течение артериальной гипертонии носит кризовый характер. Гипертонические кризы вызываются стрессами, медицинскими манипуляциями, некоторыми медикаментами, движениями тела (наклоны, повороты, приседания). Подъем артериального давления сопровождается резкой головной болью, сердцебиениями, тремором, тошнотой, рвотой, чувством страха, гипергликемией, повышением уровня катехоламинов в крови и в моче. Причина заболевания – опухоль мозгового слоя надпочечников, однако, у 10% больных имеет место вненадпочечниковая локализация феохромоцитомы.

69.Правильный ответ – г.

Всвязи с тем, что гипертонический криз вызвал повреждение жизненно важного органа (органа-мишени) – аорты, артериальное давление (АД) у больного необходимо снизить немедленно. Препарат выбора в данной ситуации – нитропруссид натрия, эффект которого при внутривенном введении (0,3-10 мкг/кг/мин.) наступает мгновенно. При внутривенной инфузии

β-блокатора ультракороткого действия эсмолола АД начинает снижаться через 1-2 мин., нитроглицерина – через 2-5 мин., эналаприлата (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) – еще позднее. Эти препараты можно использовать при лечении данного больного, если отсутствует нитропруссид натрия или есть противопоказания к его применению.

В связи с медленным наступлением эффекта и невозможностью контролировать скорость и степень снижения АД нифедипин в такой ситуации не применяют.

70. Правильный ответ – г.

Блокатор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) капотен в данной ситуации является препаратом «первой линии». Он способен не только снизить давление, но и одновременно улучшить систолическую функцию левого желудочка. Многочисленные крупномасштабные исследования показали, что блокаторы АПФ увеличивают выживаемость больных с артериальной гипертонией (АГ), постинфарктным кардиосклерозом и систолической дисфункцией левого желудочка.

Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) и верапамил (блокатор кальциевых каналов) снижая артериальное давление, могут у таких больных еще больше усугубить систолическую дисфункцию левого желудочка. Гипотиазид (тиазидный диуретик) может вызвать электролитные нарушения и спровоцировать нарушения ритма, что весьма опасно при постинфарктном кардиосклерозе. Клофелин (α2-агонист) из-за большой частоты побочных эффектов вообще не подходит для начальной терапии любой АГ.

71. Правильный ответ – а.

Во всяком случае, так считают эксперты в седьмом докладе Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления США – JNC–7 (2003). На основе тщательного изучения и обобщения многочисленных рандомизированных контролируемых исследований ими сделан вывод, что из всех групп современных гипотензивных средств более предпочтительными (по эффективности, безопасности, простоте применения и стоимости) следует считать тиазидные диуретики. Именно эти препараты должны избираться врачом в первую очередь при назначении терапии больному с артериальной гипертонией (АГ). Только при наличии «специфических» или «вынужденных» показаний можно отступить от этого правила. К примеру, при наличии у больного сахарного диабета, терапию АГ лучше вести ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; при подагре – не следует назначать диуретики и т.д.

Вместе с тем, Европейские общества кардиологов и гипертензии (2003), а также Украинская ассоциация кардиологов (2005) считают, что не следует отдавать предпочтение какой-то одной из пяти основных групп гипотензивных средств (диуретики, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов к ангиотензину II).

72. Правильный ответ – б.

При назначении больному с артериальной гипертонией ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует контролировать уровень креатинина крови (особенно в первые три месяца лечения). Если в процессе лечения уровень креатинина по сравнению с исходным стойко повышается, то следует заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии. В такой ситуации лечение ингибитором АПФ необходимо прекратить и провести дополнительное обследование (ультразвуковое, исследование почечных артерий, ангиографию).

73. Правильный ответ – в.

Этим препаратом считается антагонист кальция нифедипин (коринфар, кордафен, финигидин). Это связано с тем, что при сублингвальном приеме нифедипина невозможно контролировать скорость и степень снижения АД. Кроме того, с нифедипином связывают возрастание риска тяжелых аритмий, ишемии миокарда и коронарной смерти. Для быстрого снижения АД во время гипертонического криза, осложненного энцефалопатией, внутричерепным кровоизлиянием, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, отеком легких, эклампсией или расслаивающей аневризмой аорты используют парентеральное введение нитропруссида натрия, эсмолола, нитроглицерина или эналаприлата (в таких случаях в течение нескольких минут – 2 часов АД снижают на 25%, затем в пределах 2 – 6 часов до 160/100 мм рт. ст.). В других случаях гипертонического криза используют пероральные гипотензивные средства (петлевые диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, α2- агонисты, антагонисты кальция).

74. Правильный ответ – а.

По современным представлениям артериальная гипертония может считаться резистентной к лечению, если не удается нормализовать АД (т.е. снизить его ниже, чем 140/90 мм рт. ст.), несмотря на применение комбинации из трех гипотензивных препаратов (один из которых – диуретик), используемых в максимальных дозах. При изолированной систолической АГ у лиц пожилого возраста гипертония рассматривается резистентной к лечению, если такое сочетание гипотензивных препаратов не снижает систолическое АД ниже 140 мм рт. ст.

Наиболее частой причиной «устойчивости» АГ к лечению считается неадекватная терапия диуретиками.

Кроме того, причинами резистентной гипертонии могут

быть:

-нераспознанная вторичная АГ;

-несоблюдение назначенной терапии;

-прием препаратов, повышающих АД;

-злоупотребление алкоголя;

-повышенное потребление соли;

-прогрессирование почечной недостаточности;

-ошибки при измерении АД (ложная АГ);

-«гипертония белого халата» (псевдогипертония).

75.Правильный ответ – в.

К группе α1-адреноблокаторов относится празозин (пратсиол, празопрес, адверзутен). Празозин, блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы, вызывает вазодилатацию (как артериальную, так и венозную), что уменьшает пред- и постнагрузку на сердце и снижает артериальное давление. Препарат используется при лечении артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Первая доза празозина должна быть минимальной (не более 0.5 мг), средняя терапевтическая доза составляет 4 - 6 мг/сут, максимальная – до 20 мг/сут. При длительном приеме препарат может снижать уровень холестерина и триглицеридов.

Наряду с гипотензивным действием, альфа1- адреноблокаторы уменьшают выраженность аденомы предстательной железы, поэтому их применение обосновано у пожилых мужчин.

В последние годы препараты этой группы отошли на второй план при лечении АГ.

76. Правильный ответ – б.

Классические признаки коарктации аорты – повышение АД на верхних и снижение его на нижних конечностях, систолический шум спереди и сзади грудной клетки, акцент II тона над аортой и систолическое дрожание – все это имеется у пациента. Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием сердца и сосудов (аорты) и аортографией. При коарктации аорты выше места сужения (руки, голова) АД всегда повышено, а ниже (ноги, почки) снижено. Помимо анатомической причины, хроническая ишемия почек при этом заболевании может быть одной из причин повышения АД.

Коарктация аорты – это врожденный порок, его клинические проявления, как правило, манифестируют в раннем возрасте. Диагноз этой вторичной артериальной гипертонии можно поставить уже на поликлиническом приеме.

77.Правильный ответ – а.

Вприведенном наблюдении препаратом, повышающим АД, вероятно, является диклофенак, один из представителей

большой группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Помимо НПВС, артериальную гипертензию могут индуцировать и другие препараты – производные корня солодки, оральные контрацептивы, стероиды, амфетамин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, циклоспорин, эритропоэтин. Механизм гипертензивного эффекта этих лекарственных средств чрезвычайно разнообразен. Так, симпатомиметики увеличивают сердечный выброс и общее периферическое сопротивление, НПВС (диклофенак) подавляют синтез сосудорасширяющих простогландинов и т.д. Лечение лекарственной (ятрогенной) артериальной гипертонии предусматривает отмену препарата, вызывающего повышение АД. При невозможности такой отмены используют гипотензивные средства – диуретики (при артериальной гипертонии, вызванной приемом НПВС и стероидов), β-адреноблокаторов (если повышение АД связано с действием симпатомиметиков или циклоспорина) и т.д. В данном случае перед назначением диклофенака необходимо было увеличить дозу диуретика и тщательно наблюдать за динамикой АД. Возможно, это предотвратило бы гипертонический криз. А вообще, необходимо взять за правило: прежде, чем назначить какой либо препарат специалист любого профиля должен тщательно собирать анамнез и внимательно изучить инструкцию по применению препарата, обращая особое внимание на раздел «побочные действия».

78. Правильный ответ – б.

Феохромоцитома – это опухоль, продуцирующая и выбрасывающая в кровь катехоламины. Как правило, она расположена в мозговом отделе надпочечников, однако в 15% случаев она имеет вненадпочечниковую локализацию. Считается, что определение содержания катехоламинов (адреналина, норадреналина), как и метанефрина, является наиболее достоверным и чувствительным (до 95%) методом выявления заболевания. У по-