Файл: Ватутин.pdf

давляющего числа пациентов с феохромоцитомой экскреция адреналина, норадреналина и метанефрина с мочой резко повышена, и это является основанием для установки диагноза.

Если же уровень катехоламинов в моче нормален или повышен незначительно, но есть подозрение на наличие феохромоцитомы, то для верификации диагноза применяется глюкагон стимулирующий или клонедин супрессивный тесты.

Лучевые методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) и сканирование с использованием метайодбензилгуанидина применяют для уточнения локализации опухоли.

79.Правильный ответ – в.

Втесте приведены характерные признаки аортоартериита (болезни Такаясу) – неспецифического гранулематозного воспалительного заболевания аорты и ее основных ветвей. В результате такого воспаления уменьшается просвет аорты и ее ветвей (отек, гиалиноз, склероз, кальциноз), дистальнее зоны поражения снижается АД (иногда его, как и пульс нельзя определить), проксимальнее и в зоне непораженных артерий АД всегда повышено. При вовлечении в процесс почечных артерий (а это имеет место в приведенном наблюдении) развивается тяжелая реноваскулярная гипертония (в данном случае это проявление основного заболевания).

80.Правильный ответ – в.

У пациентки имеется клинический синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы (тиреотоксикозом). В общей популяции тиреотоксикоз (ТТ) выявляют в 0,2-0,5% случаев. Наиболее частой его причиной является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), болезнь Пламмера (узловой токсический зоб) и подострый тиреоидит. Вследствие избытка тиреоидных гормонов при гиперфункции щитовидной железы увеличивается энергетический обмен, повышается чувствительность тканей к катехоламинам, симпатомиметическим стимуляторам, что и является причиной повышения АД (систолического и пульсового). Остальные симптомы (возбудимость, тремор

рук, исхудание, диарея, потливость, непереносимость тепла, тахиаритмия – фибрилляция или трепетание предсердий, экзофтальм также связаны с ТТ.

Диагноз подтверждается диффузным или очаговым увеличением щитовидной железы (пальпация, ультразвуковое исследование, сканирование). Характерный признак ТТ – повышение уровня тироксина (Т4) и снижения тиреотропного гормона (ТТГ).

Аритмии

81. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ БЛОКАТОР β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН). ПОМИМО АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА, ПРОПРАНОЛОЛ ОБЛАДАЕТ АНТИАНГИНАЛЬНЫМ И ГИПОТЕНЗИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ.

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ НИФЕДИПИН (КОРИНФАР, КОРДАФЕН, ФИНИГИДИН) АНТИАРИТМИЧЕСКОМ ЭФФЕКТОМ НЕ ОБЛАДАЕТ (ЕСТЬ ДАЖЕ НАБЛЮДЕНИЯ, ЧТО НИФЕДИПИН МОЖЕТ ПРОВОЦИРОВАТЬ ТЯЖЕЛЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА). АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ «КАРДИОТРОФИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (КОКАРБОКСИЛАЗЫ, АТФ И РИБОКСИНА)» СОМНИТЕЛЬНА И НЕ ВЫХОДИТ ЗА РАМКИ ЭФФЕКТА ПЛАЦЕБО.

82. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Д.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ, СЛУЧАЙНО НАЙДЕННАЯ ВО ВРЕМЯ МЕДОСМОТРА У ИНЖЕНЕРА 45

ЛЕТ, ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ «БЕЗОПАСНЫХ» АРИТМИЙ, ТАК КАК У НЕГО НЕТ КАКИХ-ЛИБО ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА (ЭТО БЫЛО УСТАНОВЛЕНО ПРИ ДАЛЬНЕЙШЕМ ОБСЛЕДОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ), А САМА АРИТМИЯ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. КРОМЕ ТОГО, СУБЪЕКТИВНО ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ В ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕ ПОКАЗАНО, ТЕМ БОЛЕЕ ЧТО ТЕРАПИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ВСЕГДА СОПРЯЖЕНА С ОПРЕДЕЛЕННЫМ РИСКОМ. В ЧАСТНОСТИ, ТОЛЬКО ИХ ПРОАРИТМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (УТЯЖЕЛЕНИЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АРИТМИИ, ПОЯВЛЕНИЕ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ АРИТМИИ) СОСТАВЛЯЕТ КАК МИНИМУМ 10%.

83. Правильный ответ - а.

НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ЗАФИКСИРОВАНА МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ТОЧНЕЕ – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ). КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭТОЙ АРИТМИИ – РАЗНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ R-R, ОТСУТСТВИЕ ЗУБЦА Р И НАЛИЧИЕ ВОЛН ФИБРИЛЛЯЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ F. ХИНИДИН ЯВЛЯЕТСЯ ТЕМ ПРЕПАРАТОМ, КОТОРЫЙ СПОСОБЕН УСТРАНИТЬ МЕРЦАТЕЛЬНУЮ АРИТМИЮ И ВОССТАНОВИТЬ СИНУСОВЫЙ РИТМ. ВЕРАПАМИЛ И ДИГОКСИН, УГНЕТАЮЩИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ, МОГУТ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ТОЛЬКО ЗАМЕДЛИТЬ ЧАСТОТУ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА (ПЕРЕВЕСТИ ТАХИАРИТМИЮ В НОРМОСИСТОЛИЮ). ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ АТФ И КОКАРБОКСИЛАЗЫ СЧИТАЕТСЯ ВООБЩЕ БЕСПОЛЕЗНЫМ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ

АРИТМИИ ХИНИДИНОМ ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТА- ЦИОНАРЕ, ОСНАЩЕННОМ СИСТЕМАМИ ЭКГ - СЛЕЖЕНИЯ И КАРДИОРЕАНИМАЦИОННЫМ ОБОРУДОВАНИЕМ, ТАК КАК ВОЗМОЖНЫ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ХИНИДИНО- ВЫЙ ШОК, ПИРУЭТНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ).

84. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

НА ПРИВЕДЕННОЙ ЭКГ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ПАРОКСИЗМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ВОЗВРАТНОЙ ТАХИКАРДИИ.

ПО ФОРМЕ КОМПЛЕКСОВ QRS (ОНИ УЗКИЕ, ИХ ШИРИНА МЕНЕЕ 0.11 С), ТАХИКАРДИЯ НОСИТ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ХАРАКТЕР. СРЕДИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИАРИТМИЙ ЧАЩЕ ДРУГИХ ВСТРЕЧАЮТСЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ. ТАК КАК АРИТМИЯ БЫЛА УСТРАНЕНА В/В ВВЕДЕНИЕМ АТФ (А МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭТОГО ПРЕПАРАТА СВЯЗАН С БЛОКИРОВАНИЕМ ПРОВЕДЕНИЙ ВОЛНЫ RE-ENTRY В А-V УЗЛЕ), ТО МОЖНО УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО УСТРАНЕННАЯ ТАХИАРИТМИЯ БЫЛА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ.

85. Правильный ответ – в.

На ЭКГ больного с нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью зарегистрирована С-А блокада II степени (интервал РР равен двум нормальным).

В данном случае пациенту противопоказан верапамил (финоптин, изоптин, верогексал). Этот препарат селективно блокирует медленный ток кальция в клетку, что замедляет (наряду с прочими эффектами) деполяризацию синусового узла.

Учитывая, что у больного уже есть дисфункция синусового узла (об этом говорит С-А блокада II степени), назначение верапамила в подобной ситуации сопряжено с опасностью ее усугубления. Кроме того, верапамил, обладая отрицательным инотропным действием, может усилить и сердечную недостаточность.

86. Правильный ответ – б.

Данному больному опасно назначать дигоксин. Дело в том, что этот препарат обычно замедляющий атриовентрикулярную проводимость, у больных с синдромом WPW может улучшать проведение по пучку Кента – дополнительному пред- сердно-желудочковому пути, функционирующему при этом синдроме. Так как на приведенной ЭКГ у больного имеется мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), то назначение в этой ситуации дигоксина (или другого препарата наперстянки) может сделать пучок Кента «сверхпроводимым» и перевести мерцание (фибрилляцию) с предсердий на желудочки, что приведет к мгновенной остановке кровообращения. Подобным эффектом при синдроме WPW обладает и верапамил.

87. Правильный ответ – б.

На ЭКГ представлена типичная желудочковая экстрасистола (5 по счету комплекс QRST). Ее классические признаки – преждевременный широкий (> 0,11 с) комплекс QRS, отсутствие перед ним зубца Р, полная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы равна удвоенному нормальному интервалу R-R.

88.Правильный ответ – г.

Кнастоящему времени многочисленными исследованиями установлено, что только два препарата (амиодарон и β- адреноблокатор – в данном случае пропранолол) при длительном приеме в небольших дозах увеличивают продолжительность жизни при опасных желудочковых экстрасистолах у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Остальные названные антиаритмические препараты – флекаинид, энканид, этмозин, а также хинидин (кинилентин) при успешном устране-

нии экстрасистолии, увы, увеличивают смертность у таких больных в 2.5-3.5 раза (результаты исследования CAST-I и

CAST-II).

Эти данные убедительно подтверждают мнение, что при бессимптомных и малосимптомных аритмиях антиаритмические препараты назначать не следует.

89. Правильный ответ – а.

Причина потери сознания у больного – фибрилляция желудочков (ФЖ), что хорошо видно на ЭКГ, снятой в этот момент. Причина ФЖ – аритмогенное действие антиаритмического препарата (в данном случае хинидина). Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов (усугубление леченой аритмии или появление более тяжелой аритмии) наблюдается примерно у 10% больных и часто приводит к летальным исходам.

Поэтому при лечении аритмий сердца следует соблюдать особую осторожность, в частности, бессимптомные и малосимптомные нарушения ритма лучше не лечить.

90. Правильный ответ – б.

На ЭКГ зарегистрировано трепетание предсердий (ТП). При этой аритмии предсердия возбуждаются и сокращаются со средней частотой около 300 в мин-1. Так как при ТП на желудочки передаются не все предсердные импульсы (чаще всего проводится каждый второй), то желудочки при этом возбуждаются с меньшей частотой (обычно около 150 в мин-1). В связи с этим, если частота пульса составляет примерно 150 в мин-1, то следует думать о наличии у больного ТП.

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

-правильный или неправильный ритм желудочков (чаще всего с частотой 150 в мин-1);

-наличие волн трепетания предсердий (волн F) в виде «зубьев пилы» на изолинии (они лучше видны в отведениях ІІ,

ІІІ, aVF, V1 ;

-средняя частота волн трепетания предсердий составляет около 300 в мин-1.

Следует помнить, что одна из непосредст- венных причин возникновения ТП – избыточ- ное потребление спиртных напитков. В за- рубежной литературе есть даже термин, применяемый в таких случаях – « праздничное сердце».

91. Правильный ответ – в.

Фрагмент мониторной записи ЭКГ зафиксировал типичную картину наджелудочковой, точнее предсердной экстрасистолии.

Экстрасистола – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца, либо его части (на данной ЭКГ экстрасистолический комплекс 5-й по счету), узкий (не превышающий по ширине нормальные) комплекс QRS экстрасистолы указывает на ее наджелудочковое происхождение, что подтверждает и зубец Р, предшествующий QRS, и неполная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R).

92. Правильный ответ – д.

Амиодарон имеет наибольший среди всех антиаритмических препаратов период полувыведения - около 1,5 мес (у большинства больных он составляет (40 – 55 дней). Это свойство амиодарона с одной стороны положительно (эффект препарата сохраняется длительно после прекращения его приема), а с другой стороны - отрицательно (если возникает осложнение в ходе лечения амиодароном, то оно быстро не устраняется). В связи с этим, перед назначением амиодарона следует тщательно взвесить возможный риск, а в процессе лечения все время помнить об осложнениях.

Препарат может вызывать:

-дисфункцию щитовидной железы;

-легочной фиброз;

-нарушение зрения;