Файл: Ватутин.pdf

гликозидов, β-адреноблокаторов или антагонистов кальция (это уменьшает риск проаритмического действия новокаина- мида).

95. Правильный ответ – г.

В 1971 году американские кардиологи Б. Лаун и М. Вольф по результатам суточного мониторирования ЭКГ больных палат интенсивной терапии разработали систему градаций желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Они выделяют 5 классов (градаций) ЖЭ:

1.Редкие (менее 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.

2.Частые (более 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.

3.Полиморфные ЖЭ.

4.Повторные ЖЭ:

4А Парные (куплеты).

4Б Групповые (залповые, включая короткие - от 3 до

5и более – пробежки желудочковой тахикардии).

5.Ранние (типа R на Т) ЖЭ.

К экстрасистолиям высоких градаций (жизнеопасных) Б.Лаун и М. Вольф отнесли аритмии 3 – 5 класса.

96. Правильный ответ – а.

Классические ЭКГ-признаки синдрома WPW (L. Wolf, J. Parkinson, P.White), описанный авторами в 1930 г. – это уширение комплекса QRS ≥ 0,11 с, наличие дельта-волны в начале QRS (наклон с зазубриной в первые 30-40 мс желудочкового комплекса) и укорочение интервала PQ (< 0,12 c).

В основе синдрома лежит аномальный, проводящий импульсы возбуждения, путь в пучок Кента, соединяющий предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла. Пучок Кента может быть явный (видимый на ЭКГ) и скрытый (выявляемый при электрофизиологическом исследовании). Примерно у половины больных синдром WPW приводит к пароксизмальным тахиаритмиям: в 80% случаев возникают реципрокные тахикардии, в 15-30% - фибрилляция, в 5% - трепетание предсердий. При бессимптомном течении синдрома прогноз благопри-

ятный, при рецидивирующих тахиаритмиях прогноз в целом также благоприятный, но существует риск внезапной смерти.

97. Правильный ответ – б.

Все пять групп препаратов можно при необходимости дополнительно включить в комплекс терапии данного пациента, но антикоагулянт среди них должен быть обязательно. Дело в том, что при фибрилляции предсердий (а именно эта аномалия имеется у пациента) создается высокая опасность внутрисердечного тромбообразования и тромбоэмболий в жизненно важные органы (мозг, почки, артерии брыжейки и т.д.), что нередко бывает фатальным. Для предотвращения таких осложнений обычно используется длительный (пожизненный) прием непрямых антикоагулянтов (обычно варфарина) под контролем международного нормализационного отношения (МНО). В случае непереносимости антикоагулянтов их иногда можно заменить антиагрегантами (аспирином, плавиксом).

98. Правильный ответ – б.

При фибрилляции предсердий (ФП) исчезает нормальное ритмичное возбуждение и сокращение предсердий (при этом на ЭКГ исчезает предсердный зубец Р), появляется частое (350-600 мин-1) и хаотическое возбуждение и сокращение отдельных предсердных фрагментов (это проявляется волнистостью изолинии – беспорядочными крупноили мелковолнистыми колебаниями изолинии, обусловленные волнами фибрилляции предсердий f). На желудочки (благодаря регулирующему действию атриовентрикулярного узла, к счастью, проходят не все предсердные волны возбуждения (при прохождении всех – 350600 мин-1 – возникла бы фибрилляция желудочков и остановка кровообращения), а небольшая часть – не более 220 мин-1, но их прохождение хаотично, что и приводит к нерегулярности желудочкового ритма (разным интервалам R-R на ЭКГ).

99. Правильный ответ – а.

Помимо ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности любой этиологии и тире-

отоксикоза, наиболее частой причиной фибрилляции предсердий (ФП) являются митральные пороки сердца. Это связано с тем, что при этих пороках развивается выраженная дилатация левого предсердия, что во многих случаях является генетической основой появления и сохранения ФП. Помимо пяти ведущих причин ФП может вызываться множеством других заболеваний, в том числе и теми, которые перечислены в вопросах теста.

Следует помнить, что как и трепетание предсердий, ФП

нередко вызывает избыточное употребление алкоголя как одномоментное, так и длительное (хроническое).

100. Правильный ответ – д.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении ХСН, смертность среди таких больных остается весьма высокой. Так, по данным экспертов Европейского общества кардиологов примерно половина из них умирает в течение первых четырех лет с момента постановки диагноза ХСН, а при тяжелой (III – IV ФК по NYHA) ХСН в течение года умирает каждый второй. При этом 40-50% больных с ХСН умирает внезапно (т.е. на фоне относительно стабильного состояния). Установлено, что основной причиной смерти таких больных являются жизнеопасные аритмии (фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия и желудочковая экстрасистолия высоких градаций).

Вцелях предупреждения внезапной аритмической смерти

убольных ХСН используют β-адреноблокаторы, антиаритмические препараты III класса (амиодарон, соталол), имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов.

Блокады сердца

101. Правильный ответ – а.

На ЭКГ (отведение V6) полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ). Признак полной блокады ножки – уширение комплекса QRS ≥0,12 с, а признак блокады ЛНПГ – увеличение

(>0,05 с) времени внутреннего отклонения (желудочковой активации, интринсикоида) в левых грудных отведениях (в данном случае - в отведении V6). Такой же комплекс QRS при блокаде ЛНПГ регистрируется помимо отведения V6 и в отведениях I,

aVL и V5.

102. Правильный ответ – б.

Фрагмент ЭКГ (отведение V1) зафиксировал полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Ее признаки – резкое (≥ 0,12 с) уширение комплекса QRS с увеличением (> 0,03 с) времени внутреннего отклонения (желудочковой активации, интринсикоида) в правых (в данном случае в V1) грудных отведениях.

103. Правильный ответ – а.

ЭКГ 18 – летнего пациента с активным ревмокардитом зафиксировала атриовентрикулярную блокаду 1 степени, характерный признак которой – удлинение интервала P-Q (0,30 с при максимально возможной норме – 0,22 с). Кстати, удлинение интервала P-Q (P-R) относят к малым диагностическим критериям ревматизма Джонса.

104. Правильный ответ – в.

Из всех перечисленных препаратов (аспирин, нитросорбид, пропранолол, экстракт валерианы, симвастатин) при атриовентрикулярных блокадах 2 – 3 степени нельзя применять β- адреноблокатор пропранолол (обзидан, анаприлин). Естественно, данному больному он противопоказан и его следует немедленно отменить.

105. Правильный ответ – б.

На ЭКГ представлена атриовентрикулярная блокада 2 степени 1 типа (Мобитц 1) с периодами Самойлова-Венкебаха. Отличительный признак этой блокады – нарастающее удлинение интервала P-Q (P-R) с последующим выпадением комплекса QRS. При этом интервал P-Q (P-R) перед выпадением комплекса QRS самый длинный, а после выпадения – самый короткий. Причины такой блокады самые разнообразные – ИБС (особенно нижний инфаркт миокарда), миокардиты, ревматизм, действие ряда препаратов (сердечных гликозидов, антиаритмических средств) и т.д. Иногда эта блокада наблюдается у спортсменов, здоровых лиц.

106. Правильный ответ – в.

Данная в тесте ЭКГ характерна для атриовентрикулярной блокады 2 степени II типа (Мобитц 2). Ее признаки: периодическое одиночное выпадение комплекса QRS и стабильный (он может быть нормальным или удлиненным, но постоянным) интервал P-Q (P-R). Причина этой блокады – органическое поражение сердца.

107. Правильный ответ – г.

Синкопальные состояния у больного 70 лет обусловлены атриовентрикулярной блокадой 2 степени III типа (далекозашедший), для которой характерно выпадение подряд 2 и более последовательных комплексов QRS. Блокада, имеющаяся у пациента, вероятно, носит преходящий (т.е. возникает только в

момент обморока) характер. Такая блокада крайне трудно выявляется и часто подобные больные лечатся по поводу эпилепсии, дисциркуляторной энцефалопатии и.т.д.

108. Правильный ответ – д.

Клинические проявления (выраженная брадикардия) и данные ЭКГ:

-независимое возбуждение предсердий и желудочков (разные интервалы P-Q)

-одинаковые интервалы P-P и R-R;

-число зубцов Р превышает число комплексов QRS, укладываются в картину атриовентрикулярной блокады 3 степени (полная атриовентрикулярная блокада).

Ее причины – тяжелые органические заболевания сердца, гиперкалиемия, передозировка некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, антиаритмических) и т. д.

Вбольшинстве случаев блокада вызывает выраженное нарушение гемодинамики, что требует проведения электрокардиостимуляции (временной или постоянной).

109.Правильный ответ – а.

Отклонение электрической оси сердца влево (от –30 о до – 90о) – характерный признак блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Именно такая картина представлена на ЭКГ (если во II стандартном отведении отрицательный зубец (S) комплекса QRS доминирует над положительным (R), то угол α всегда находится в пределах от – 30 о до – 90 о). Подобная блокада наблюдается при многих органических заболеваниях сердца, но изредка регистрируется у практически здоровых лиц.

110. Правильный ответ – б.

Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (>+ 90о), что выявлено у служащего банка, наблюдается при вертикальном положении сердца, гипертрофии правого желудочка и блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Для других внутрижелудочковых блокад такое отклонение электрической

оси сердца не характерно. Как правило, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается при тяжелых формах ИБС, миокардитов и дилатационной кардиомиопатии.

111. Правильный ответ – г.

Так как одна из причин атриовентрикулярной блокады 2

степени у больных с ишемией сердца связана с накоплением в миокарде аденозина, то для устранения такого нарушения про- водимости используют антагонист аденозина – аминофиллин (эуфилллин). АТФ (аденозинтрифосфат) в таких случаях мо- жет усилить выраженность атриовентрикулярной блокады, применение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) и нифедипина (коринфара) при блокадах сердца вообще, и при атриовентрикулярных в частности (особенно на фоне неста- бильной стенокардии) не только бесполезно, но и опасно (глико- зиды могут усилить степень блокады, прием нифедипина со- пряжен с возрастанием риска внезапной смерти).

112. Правильный ответ – в.

Режим работы электрокардиостимулятора VVI означает, что аппарат стимулирует желудочек (V-Ventricle) и реагирует на деполяризацию желудочка (V) путем прекращения стимуляции (I – inhibited), т.е. искусственный водитель ритма (ИВР) работает по “ требованию” – только при брадикардии (в данном случае, если частота собственного ритма сердца будет меньше, чем 65 в мин-1). Естественно, если ИВР работает нормально, то при увеличении собственной частоты желудочкового ритма более 65 в мин-1 происходит его отключение. Таким образом, помощь кар- диохирурга-аритмолога больному не нужна. В связи с тем, что у пациента имеется нормосистолия желудочков (75 в мин-1), замедлять частоту собственного ритма с помощью сердечных гликозидов или антиаритмических средств не следует. Назначение больному «кардиотрофических средств» (их эффективность вообще сомнительна) лишено смысла. Единственно, что остается сделать терапевту в данном случае – это обеспечить адекватную терапию острой пневмонии.