Файл: КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.pdf

Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточно верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа. Помимо названия основного заболевания, указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что важно для достижения унифицированности. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности.

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности в диагнозе отражается информацияоб этиологии, патогенезе, атакже морфологической сущности заболевания и его прогнозе.

Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, в диагнозе недопустимы следующие аббревиатуры: АГ (артериальная гипертензия), ПИКС (постинфарктный кардиосклероз), ВПС(врожденный порок сердца) и т.п. Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС (ишемическая болезнь сердца), ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и др.

То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что, иногда при сокращении разных слов получаются одинаковые буквенные сочетания, например "ст." - от слов "стадия" и "степень". В связи с этим порой неясно, о чем идет речь. Так, при прочтении диагноза "гипертоническая болезнь, III ст." невозможно разобрать, что указано: степень повышения артериального давления или стадия заболевания, а это имеет принципиальное значение.

Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские - для обозначения стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности:

-основное заболевание,

-осложнения основного заболевания,

-сопутствующие заболевания.

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью и по поводу которого проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц, которые соотносятся между собой по-разному: комбинируются, сочетаются, конкурируют, относительно не зависят друг от друга.

В издании освещены вопросы современной классификации и формулировки наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем, болезней крови, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Стиль изложения материала в предлагаемом пособии имеет преимущественно справочный характер, помогая студентам систематизировать знания, полученные на кафедрах внутренних болезней для подготовки к итоговой государственной аттестации.

Пособиепредназначено длястудентов, обучающихсяпоспециальности "Лечебноедело". Материал, изложенный в пособии, способствует формированию навыка использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учётом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

8

1. БОЛЕЗНИСИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1.1. Дислипидемии

Код по МКБ-10 - Е 78 - нарушения обмена липидов и другие липидемии

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют следующую терминологию: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Дислипидемия - является широким понятием, так как включает повышение уровня липидов и липопротеинов выше оптимального значения и/или возможное снижение показателей части липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-липопротеинов.

Гиперлипопротеинемия - любое повышение уровня липидов и липопротеинов в плазме крови выше оптимального уровня.

Гиперлипидемия - наиболее простой термин, так как для его использования достаточно только определения повышения липидов крови (ХС и ТГ) выше оптимального уровня.

Для характеристики гиперлипопротеинемий наиболее употребляемой является классификация ВОЗ.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Семейная гиперхолестеринемия. Тип IIА. Осложнение: Атеросклероз аорты. Ксантоматоз сухожилий.

1.2. Артериальная гипертензия

Код по МКБ-10 - I 10 - I 13.

I 11 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца I 12 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

I 13 - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

Определение

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".

9

Термин "гипертоническая болезнь"(ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует понятию эссенциальной, или первичной артериальной гипертензии. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами. Вторичная артериальная гипертензия называется симптоматической.

Диагноз "артериальная гипертензия" выставляется при стойком повышении артериального давления (АД): систолического > 140 мм.рт. ст. и/или диастолического > 90 мм. рт. ст., зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется минимум дважды.

Поскольку убольных с артериальной гипертензией прогноз зависит не только от уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов риска, степени вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличия ассоциированных клинических состояний, в современную классификацию входит стратификация больных в зависимости от степени риска. Таким образом, корректно сформулированный диагноз артериальной гипертензии должен максимально полно отражать степень повышения АД, факторы риска, наличие поражения органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний и группу риска.

Таблица 2

Классификация гипертонической болезни (Международное общество по гипертензии, 1996 г.)

Примечание. Если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, присваивается более высокая категория.

10

Таблица 4

Факторы, влияющие на прогноз, которые необходимо учитывать при определении общего сердечно-сосудистого риска

Таблица 5

Диагностические критерии стратификации риска

Очень высокий риск (риск 4) I - III степень артериальной гипертензии + сахарный диабет + другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания, ХБП > 4 ст.

В настоящее время отсутствует общепринятая классификациявторичных форм артериальной гипертензии (АГ).

С клинической точки зрения наиболее обоснована классификация вторичных форм АГ в зависимости от этиологии основного патологического процесса. В связи с этим выделяют следующие основные формы симптоматических АГ:

•симптоматическая почечная АГ:

-ренопаренхиматозная;

-вазоренальная;

•симптоматическая эндокринная АГ:

-АГ при первичном гиперальдостеронизме;

-АГ при гиперкортицизме;

-АГ при феохромоцитоме;

-АГ при акромегалии;

-АГ при гипотиреозе;

-АГ при тиреотоксикозе;

11