Файл: КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.pdf

•гемодинамические АГ;

-АГ при клапанных пороках сердца;

-АГ при недостаточности аортального клапана;

-АГ при стенозе устья аорты;

-АГ при атеросклерозе аорты;

-АГ при коарктации аорты;

-АГ при застойной сердечной недостаточности;

-АГ, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови;

-АГ улиц, злоупотребляющих алкоголем;

-АГ при нарушениях проводимости.

•нейрогенная симптоматическая АГ, обусловленная органическими поражениями центральной нервной системы;

•АГ на фоне приёма лекарственных средств или экзогенных веществ (гормональные противозачаточные средства; кортикостероиды;симпатомиметики; минералокортикоиды; кокаин; пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминоксидазы; не-

стероидные противовоспалительные препараты; циклоспорин; эритропоэтин).

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск 2 (дислипидемия, наследственность).

Осложнение: ХСН 0 стадии.

Пример 2.

Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, достигнутая степень АГ II, риск 4.

Осложнение: ХСН 0 стадии.

Фоновый: Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень HbAIC<7,5%.

Пример 3.

Основной: Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Осложнение: Гипертонический криз, неосложненный от (число, месяц, год).

Сопутствующий: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ неуточненной давности). ХСН IIА, II ФК.

Пример 4.

Основной: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, обострение. Осложнение: Симптоматическая артериальная гипертензия II степени, риск 2. ХБП I ст.

Пример 5.

Основной: Врожденный порок сердца. Коарктация аорты.

Осложнение: Вторичная гемодинамическая артериальная гипертензия II ст., риск 4. ХСН II Астадии, II ф.к.

Пример 6.

Основной: Феохромоцитома правого надпочечника.

Осложнение: Cимптоматическая артериальная гипертензия II степени, риск 2.

Пример 7.

Основной: Атеросклероз почечныхартерий.

Осложнение: Симптоматическая артериальная гипертензия III ст., риск 4.

1.3 Ишемическая болезнь сердца

Код по МКБ-10 - I 20 - I 25.

I 20 - стенокардия,

I 21 - острый инфаркт миокарда,

12

I 22 - повторный инфаркт миокарда,

I 23 - другие формы острой ишемической болезни сердца, I 25 - хроническая ишемическая болезнь сердца.

Определение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей, сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца.

Классификация ИБС Классификация ишемической болезни сердца

1.Внезапная сердечная смерть.

2.Стенокардия.

2.1.Стабильная стенокардия напряжения(суказанием функционального классаот I до IV).

2.2.Нестабильная стенокардия:

2.2.1.Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*

2.2.2.Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3.Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3.Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. **

3.Безболевая ишемия миокарда. **

4.Микроваскулярная стенокардия (кардиальный синдром Х).

5.Инфаркт миокарда.

5.1.Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2.Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6.Постинфарктный кардиосклероз.

7.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8.Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Примечание:

*- иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение;

**- некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

Внезапная сердечная смерть - это тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС. К внезапной сердечной смерти относят только те случаи внезапного прекращениясердечной деятельности, которыехарактеризуются следующими признаками:

Смерть наступила в присутствии свидетелей в пределах 1 часа после возникновения первых угрожающих симптомов (в недавнем прошлом этот период ограничивали 6 часами).

•Перед наступлением смерти состояние больных оценивалось окружающими как стабильное и не вызывающее серьезных опасений.

•Смерть произошлапри обстоятельствах, исключающихдругие ее причины (насильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания).

Стабильная стенокардия напряжения относится к числу наиболее распространен-

ных клиническихформ ИБС. Она возникает на фонестенозирующего коронарного атеросклероза при наличии в крупных эпикардиальных коронарных артериях "неосложненной" атеросклеротической бляшки, имеющей плотную и прочную соединительнотканную капсулу. В этих случаях возникновение стенокардии напряжения обычно провоцируется повышением потребности миокарда в кислороде, не сопровождающимся адекватным расширением резистивных коронарных артерий.

13

Нестабильная стенокардия - ухудшение течения стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к физическим нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинального лечения. Тяжесть и продолжительность приступа при нестабильной стенокардии недостаточны для развития некроза миокарда. Отсутствует поступление в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для постановки диагноза ИМ.

Впервые возникшая стенокардия напряжения - продолжительность заболевания до одного месяца с момента появления.

Прогрессирующая стенокардия - увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает в пределах двухнедель после ИМ.

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, Принцметала) стенокардия впервые описана М. Принцметалом в 1959 г. Это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов, характеризующаяся спазмом коронарных артерий, тяжелым болевым ангинозным приступом и значительным преходящим подъемом сегмента RS-Т на ЭКГ. В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм коронарных артерий, ведущий к ее кратковременной динамической окклюзии. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной, ишемии миокарда, снижению локальной сократимости ЛЖ, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.

Безболевая ишемия миокарда - это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Кардиальный синдром Х - это особая форма ИБС, которая встречается в 10-15% случаев и характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) коронарных артерий, наличием функциональных и морфологических расстройств дистальных венечных артерий.

Постинфарктный кардиосклероз - ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Сердечная недостаточность - это состояние, при котором сердце не может полностью обеспечить должныйминутный объемкрови, перфузиюорганов итканей, адекватнуюихметаболическимпотребностям впокоеилипри физическойнагрузке(суказанием формы,стадии).

14

В РФ используются две классификации хронической СН, которые существенно дополняют друг друга. Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Лангаи утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935), основана на фун- кционально-морфологических принципахоценки динамики клиническихпроявлений СН. Классификация приведена с современными дополнениями Н.М. Мухарлямова, Л.И. Ольбинской (2001).

Классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики тотальной хронической СН. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1994) основана на функциональном принципе оценки тяжести состояния больныхХСН без характеристики морфологическихизменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Таблица 8

Нью-Йоркская классификацияХСН (NYHA, 1994)

Функциональный

Ограничение физической активности, клинические проявления

класс

I ФК

Ограничение в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.

II ФК

Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку.

Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в сосIII ФК тоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения,

одышки.

IV ФК

Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

15

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

Осложнение: ХСН I, I ф.к.

Пример 2.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2003 г.). Атриовентрикулярная блокада I степени.

Осложнение: ХСН IIБ, IVф.к.

1.4. Острыйкоронарный синдром (ОКС) Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клиническихпризнаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия коронарных артерий, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин "острый коронарный синдром" был предложен новозеландским клиницистом HarveyWhite в 1996-97 гг. для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного человека. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии или чрезкожных хирургических вмешательств, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия инфаркта миокарда.

Таким образом, ОКС - временный диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 часа, необходимо уточнить о каком именно варианте обострения ОКС идет речь: нестабильной стенокардии, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST, либо коронарную природу болей исключают.

Классификация ОКС

1.ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта)в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема ST.

2.ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или

"новой", впервыевозникшей, или предположительно впервыевозникшей блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъемасегмента ST обычно диагностируют нестабильнуюстенокардию или мелкоочаговый ИМ.

Лечение больных с ОКС начинают до уверенной постановки нозологического диагноза. Для решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов сострым коронарным синдромом без подъема сегмента ST необходимо провести стратификацию риска осложнений по шкале TIMI.

16