ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.10.2024
Просмотров: 43
Скачиваний: 0
Таблица 9
|
Индекс риска TIMI |
|
|
|
Факторы риска смерти, ИМ или неотложной реваскуляризациямиокарда |
|
Оценка риска |
баллы |
в связи с возобновлением тяжелой стенокардии в ближайшие 2 недели |
|
|
|
по сумме баллов |
||
|
(каждый фактор - 1 балл) |
|
|
|
|
|
|
1 |
Возраст > 65 лет |
0-2 |
= низкий риск |
|
|
||
1 |
> 3 факторов риска ИБС* |
3-4 |
= умеренный риск |
|
|
||
1 |
Стенозы > 50% в коронарных артериях на ранее выполненных ангиограммах |
|
|
|
|
5-7 |
= высокий риск |
1 |
Смещение сегмента ST на ЭKГ при поступлении** |
||
|
|
|
|
1 |
>2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч |
|
|
|
|
|
|
1 |
Использование аспирина в предшествующие 7 суток |
|
|
1Повышенный уровень маркеров некроза миокарда*
*семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, СД, продолжение курения
Возможна оценка по шкале GRACE ( калькулятор для расчета индексаGRACE на сайте www. outcomes-umassmed. Org). Стратификация риска в шкале GRACE основана на характеристиках:
•Возраст,
•Частота сердечных сокращений,
•Систолическое артериальное давление,
•Степень сердечной недостаточности по классификации Killip;
-Наличие остановка сердца на момент поступления пациента;
-Оценке изменений на ЭКГ;
-Биохимических маркеров:
•Кардиоспецифические ферменты,
•Уровень креатинина сыворотки.
Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:
1.Низкий риск - смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;
2.Средний риск - смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;
3.Высокий риск - смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: ИБС. ОКС без подъема ST. Риск по TIMI 3 б. Осложнение: ОСН I стадия по Killip.
Пример 2.
Основной: ИБС. ОКС с подъемом ST. Осложнение:ОСН I стадия по Killip.
1.5. Инфаркт миокарда
Код по МКБ-10 - I 21 - I 22.
I 21 - острый инфаркт миокарда
I 22 - повторный инфаркт миокарда
17
Определение
Инфаркт миокарда - заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некрозав сердечной мышце вследствие острого нарушения коронарного кровообращенияили внезапно возникшего несоответствия между возможностью коронарного кровотока и резко возросшей потребностью миокарда в кислороде.
Современная классификация ИМ предусматривает его деление по величине и глубине поражения сердечной мышцы, характеру течения заболевания, локализации ИМ, стадии заболевания, наличию осложнений ИМ.
1.По величине и глубине поражения сердечной мышцы различают:
•Инфаркт миокардасзубцом Q-очаг некрозазахватываетлибовсютолщусердечной мышцыотсубэндокардиальныхдосубэпикардиальныхслоевмиокарда,либобольшуюегочасть, что находит своеотражениенаЭКГв видеформированияпатологического зубцаQ(крупноочаговый ИМ) или комплекса QS (трансмуральный ИМ) в нескольких отведениях;
•Инфаркт миокарда без зубца Q - очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы ЛЖ и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS (мелкоочаговый ИМ).
2.Различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ:
•Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ.
•Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, у которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других КА в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта.
•Рецидивирующий ИМ - клинико-лабораторные и инструментальные признаки формирования новых очагов некроза появляются в сроки от 72 часов (3 суток) до 28 дней после развития ИМ, до окончания основных процессов его рубцевания.
3.По локализации ИМ выделяют:
•переднесептальный (переднеперегородочный);
•передневерхушечный;
•переднебоковой;
•переднебазальный (высокий передний);
•распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой);
•заднедиафрагмальный (нижний);
•заднебоковой;
•заднебазальный;
•распространенный задний;
•ИМ правого желудочка.
4.По стадии течения заболевания различают:
•острейший период - до 2 ч от начала ИМ;
•острый период - до 10 дней от начала ИМ;
•подострый период - с 10 дня до конца 4-8 недели;
•постинфарктный период - обычно после 4-8 недели.
5.Наиболее распространенные осложнения ИМ:
•острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
•кардиогенный шок;
•желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма;
•нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса);
•острая аневризма ЛЖ;
•внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонада сердца;
18
•асептический перикардит (эпистенокардитический);
•тромбоэмболии.
6.Классификация для оценки тяжести поражения миокарда и прогноза при ИМ по Killip:
•Стадия I - нет признаков ОСН.
•Стадия II - ОСН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).
•Стадия III - тяжелая ОСН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).
•Стадия IV - кардиогенный шок (САД < 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Вклиническом диагнозеперед термином "инфаркт миокарда"обязательно должно быть определение: первичный или повторный. Формулировка "острый инфаркт миокарда" применима к первичному инфаркту. Кроме того, указывают:
1) распространенность инфаркта миокарда;
2) локализацию инфаркта миокарда;
3) датуинфаркта миокарда;
4) осложнения.
При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда их также отражают в заключительном диагнозе.
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q с локализацией в передней стенке, перегородке от (дата). ЧТКА со стентированием ПКА от (дата).
Осложнение: ОСН I стадия по Killip.
Пример 2.
Основной: ИБС. Острый инфаркт миокарда без зубца Q с локализацией в передней стенке от (дата).
Осложнение: ОСН II стадия по Killip.
Пример 3.
Основной: ИБС. Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиосклероз ИМ в (дата).
Осложнение: ОСН IV стадия по Killip. Кардиогенный шок от (дата). Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск 4.
1.6. Миокардиты
Код по МКБ-10 - I 40.
I 40.0 - инфекционный миокардит,
I 40.1 - изолированный миокардит,
I 40.8 - другие виды острого миокардита,
I 40.9 - острый миокардит неуточненный.
Определение
Миокардит - поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, атакже возникающее при аллергическихи аутоиммунных процессах.
Классификация миокардитов
1.Инфекционные и инфекционно-токсические:
•Вирусные (грипп, инфекция Коксаки, полиомиелит и др.)
•Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф)
19
•Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)
•Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q)
•Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)
•Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез)
2.Аллергические (иммунные):
- идиопатический (типа Абрамова-Фидлера), - лекарственный, - сывороточный, - нутритивный,
- при системныхзаболеваниях соединительной ткани (системнаякрасная волчанка, склеродермия), - при бронхиальной астме,
- при синдроме Лайелла, - при синдроме Гудпасчера, - ожоговый, - трансплантационный.
3.Токсико-аллергический: - тиреотоксический, - уремический, - алкогольный.
Спрактической точки зрения важно разделить миокардиты на 2 группы:
1)Ревматические (см. острую ревматическую лихорадку);
2)Неревматические.
Таблица 10
Неревматические миокардиты
Kритерии |
Миокардит |
|
|
Течение миокардита |
Острый, подострый, хронический. |
|
|
Распространенность воспалительного процесса |
Очаговый, диффузный |
Этиологический фактор |
Острый, подострый, хронический |
Степень тяжести |
Легкая, умеренная, тяжелая форма |
Принципы формулировкидиагноза миокардита
Классификация миокардита по степени тяжести основана на изменении размеров сердца и степени выраженности сердечной недостаточности (СН).
1.Легкая форма не сопровождается кардиомегалией и признаками СН. Данная форма протекает с формированием субъективных симптомов, появляющихся через 2-3 нед. после перенесенной инфекции.
2.Среднетяжелая форма протекает в сочетании с кардиомегалией, но без признаков СН в состоянии покоя; чаще всего заканчивается полным выздоровлением.
3.Тяжелаяформахарактеризуетсяналичием кардиомегалии и выраженныхпризнаков СН(ос-
трой или хронической); в редких случаях может проявляться кардиогенным шоком или серьезными нарушениями ритма и проводимости с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса.
Пример формулировки диагноза:
Пример 1.
Основной: Подострый диффузный инфекционно-токсический постгриппозный миокардит, тяжелое течение.
Осложнение: ХСН IIA, II ф.к.
1.7. Кардиомиопатия
Код по МКБ-10 - I 42 - I 43
I 42.0 - дилатационная кардиомиопатия
20