Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

79

хроническое ухудшение мозгового кровообращения, ишемию, отек и набухание головного мозга, а также снижение его функции. Более подробно о дисциркуляторной энцефалопитии вы узнаете из курса неврологии.

Боли в области сердца у части больных являются функциональными (кардиалгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия импульсов от интерорецепторов, расположенных в сердечной мышце, стенке аорты и т. п. Такие боли отличаются от типичных приступов стенокардии:

–локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины;

–возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД;

–обычно не провоцируются физической нагрузкой;

–в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы);

–не купируются нитроглицерином.

Тем не менее, боли в области сердца могут быть и типичными ангинозными. Причинами могут быть:

–атеросклероз коронарных артерий, часто развивающийся у пациентов с артериальной гипертензией. Механизм развития таких болей описан в теме «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия»;

–выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни приводит к относительной коронарной недостаточности (т. е. доставка кислорода с кровью остается стабильной, поскольку коронарные артерии интактны, но неадекватно увеличивается потребность миокарда в кислороде);

–способствуют ангинозным болям также имеющиеся при артериальной гипертензии морфологические изменения в сосудах малого калибра, ведущие к нарушению микроциркуляции.

Нарушения зрения: при повышении АД у больных появляется туман, пелена или мелькание «мушек» перед глазами. Эти жалобы связаны, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке. Грубые органические изменения сетчатки (тромбозы сосудов, кровоизлияния, дегенеративные изменения или отслойка сетчатки) сопровождаются значительным снижением зрения, диплопией и даже полной потерей зрения (например, при тромбозе центральной артерии сетчатки).

Также у пациентов с гипертонической болезнью могут наблюдаться симптомы сердечной недостаточности. Более подробно о механизмах и клинической картине указанных вариантов сердечной недостаточности вы узнаете из темы «Хроническая сердечная недостаточность».

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза необходимо узнать о:

1)длительности заболевания, уровне повышения АД, наличии гипертонических кризов;

2)факторах риска — наследственности, курении, наркомании (кокаин), особенностях питания и физической нагрузки, храпе и остановках дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна);

3)сопутствующих заболеваниях и применяемых в связи с этим лекарственных препаратах (некоторые из которых могут повышать АД — например глюкокортикостероиды);

80

4)предшествующей антигипертензивной терапии: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость;

5)оценке возможности влияния на АД факторов окружающей среды.

Физикальное исследование

Объективное исследование пациентов с гипертонической болезнью позволяет:

–оценить уровень систолического, диастолического и среднего АД;

–выявить объективные признаки поражения органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек, аорты и т. д.);

–исключить объективные признаки, характерные для симптоматической артериальной гипертенезии;

–выявить некоторые факторы риска, определяющие прогноз при гиперто-

нической болезни.

Осмотр (неосложненное течение заболевания)

Положение чаще всего не изменено (активное); питание нередко бывает повышенное (ожирение — один из факторов риска); может быть пастозность, обусловленная активацией РААС и задержкой натрия и воды; цвет кожи — нередко может быть гиперемия, во время гипертонического криза в связи с выраженным спазмом периферических сосудов — бледность кожных покровов.

Осмотр, пальпация и перкуссия сердца

У больных гипертонической болезнью I стадии (повышение АД без признаков поражения органов-мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не изменены.

При II стадии имеется поражение органов-мишеней, в частности гипертрофия левого желудочка, что приводит к увеличению силы верхушечного толчка и небольшому расширению левых границ сердца.

При перкуссии иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II межреберье, обусловленное расширением аорты, ее удлинением и разворотом.

Аускультация сердца

I тон на ранних этапах гипертонической болезни может быть или неизменен, или даже усилен, в последующем по мере увеличения массы гипертрофированного миокарда происходит уменьшение громкости, I тон становится «глухим».

II тон — определяется акцент на аорте, что объясняется, в основном, высоким уровнем АД. При длительном течении гипертензии акцент II над аортой может определяться даже при нормализации АД. Это объясняется уплотнением аорты (в том числе за счет сопутствующего атеросклероза) и улучшением условий проводимости II тона на поверхность грудной клетки.

Шумы. Систолический шум на аорте часто определяется у больных гипертонической болезнью. Шум связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным током крови. Если систолический шум выслушивается на верхушке и сочетается с ослаблением I тона, то можно думать об относительной недостаточности митрального клапана.

Артериальный пульс

Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, большой, твердый. Нередко выявляются тахикардия и аритмии.

81

Пальпация и аускультация периферических сосудов — снижение пульсации на периферических сосудах, а также выслушивание шума на артериях может свидетельствовать о наличии периферического атеросклероза. Полезно также определение плече-лодыжечного индекса — АД сист., измеренное на лодыжке/АД сист., измеренное на плече.

Измерение артериального давления имеет самое главное значение в диагностике гипертонической болезни (табл. 4.1). Как уже было сказано выше, стандартом измерения является аускультативный метод нашего соотечественника Н. С. Короткова.

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертензии оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень артериальной гипертензии может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной гипертензией и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

Стадии гипертонической болезни

I стадия — у пациента имеет место только повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., степень артериальной гипертензии (уровень артериального давления) может быть при этом любой.

II стадия — помимо повышения артериального давления (любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) у пациента есть морфологическое поражение одного или нескольких органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды).

III стадия — помимо повышения артериального давления (также любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) имеется нарушение функции органов-мишеней (ассоциированные клинические состояния).

Внимание!

Степень артериальной гипертензии и стадия гипертонической болезни — разные понятия!

82

Исследование других органов (печень, легкие, почки) при неосложненном течении гипертонической болезни обычно не обнаруживает каких-либо изменений, которые появляются при развитии осложнений или отражают причину симптоматической артериальной гипертензии.

Методы диагностики

Обязательные исследования:

–общий анализ крови и мочи;

–содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

–содержание в сыворотке крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, креатинина;

–определение клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;

–ЭКГ.

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

–содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

–ЭхоКГ;

–определение микроальбуминурии;

–исследование глазного дна;

–УЗИ почек и надпочечников;

–УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

–рентгенография органов грудной клетки;

–суточное мониторирование АД (для диагностики артериальной гипертензии и распределения АД в течение суток);

–определение лодыжечно-плечевого индекса (см. раздел «Физикальное исследование»);

–определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

–пероральный тест толерантности к глюкозе;

–количественная оценка протеинурии.

Укаждого конкретного пациента могут быть использованы дополнительные, более сложные методы, чаще всего для исключения симптоматических гипертензий.

Стратификация (распределение по группам) риска пациентов

сгипертонической болезнью

Всовременной медицине необходимо не только поставить правильный диагноз, но и определить прогноз развития осложнений и смерти у каждого конкретного пациента, это необходимо, в том числе, и для определения тактики лечения, о чем будет сказано ниже.

Взависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, метаболического синдром

иассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 4.2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.