Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

83

Примечание: МС — метаболический синдром; ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния.

Разберем некоторые понятия и определения. Хочется сказать, что запоминать конкретные цифры из представленной ниже информации на настоящем этапе обучения вам вовсе не обязательно. Для этого у вас будет еще 2 курса обучения и вся врачебная жизнь. Главное, вы должны понять — по каким принципам можно поставить диагноз гипертонической болезни, какие методы диагностики использовать, а к данному разделу относиться как к справочнику.

Факторы риска — это факторы, наличие которых говорит о возможности развития у пациента заболевания. При гипертонической болезни к таким факторам относят:

–возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет);

–курение;

–дислипидемия: общий холестерин (ОХС) >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

–глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл);

–нарушение толерантности к глюкозе;

–семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет);

–абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см

для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

Поражение органов-мишеней — морфологические изменения со стороны ранее указанных органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды). При этом уже имеются морфологические проявления, однако заболеваний с определенной клинической картиной пока нет.

84

Сердце: гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ различными способами, и по ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин.

Сосуды:

–ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, увеличения скорости пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с;

–лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Почки:

–небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3– 1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;

–низкая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокроф- та–Гаулта) (подробно об этих показателях написано в главе «Хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек»);

–микроальбуминурия 30–300 мг/сут;

–отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль ) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль ) для женщин.

Ассоциированные клинические состояния — не только морфологические изменения, но и дисфункция (заболевания), возникшие в ранее упомянутых органах.

Головной мозг:

–ишемический, геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

–инфаркт миокарда;

–стенокардия;

–коронарная реваскуляризация;

–хроническая сердечная недостаточность.

Заболевания почек:

–диабетическая нефропатия;

–почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л

(1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин.

Заболевания периферических артерий:

–расслаивающая аневризма аорты;

–симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

–кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза;

–отек соска зрительного нерва.

Метаболический синдром — симптомокомплекс, состоящий из одного основного критерия — абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см для женщин и >94смдлямужчин)идвух (из трех) дополнительных — дислипидемия(описанавыше), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, АД ≥130/85 мм рт. ст.

Высокий и очень высокий риск может быть определен у пациентов с:

–АД сист. ≥180 мм рт. ст. и/или АД диаст. ≥110 мм рт. ст.;

–сахарным диабетом;

–метаболическим синдромом;

85

–наличием ≥3 факторов риска;

–поражением органов-мишеней;

–ассоциированными клиническими состояниями.

Итак, проведя детальное обследование пациента, зная факторы риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, можно с помощью табл. 4.2 определить уровень риска.

Таким образом, для того, чтобы поставить диагноз, необходимо:

–оценить жалобы пациента;

–собрать анамнез для установления факторов риска, иногда поражения ор- ганов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (перенесенные заболевания);

–при помощи объективного осмотра подтвердить сам факт повышения АД, оценить поражение органов-мишеней, иногда ассоциированных клинических состояний;

–при помощи лабораторных и инструментальных методов выявить/подтвердить наличие некоторых факторов риска, установить поражение орга- нов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артериальной гипертензии.

Необходимо помнить, что стадия определяется поражением органов-мишеней и необходима только для термина «Гипертоническая болезнь», принятого только в нашей стране, степень артериальной гипертензии любого генеза — уровнем АД.

Для понимания изложенного материалы ниже приводятся примеры формулировки диагноза.

Примеры формулировки диагноза

1. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I; степень определяется по уровню АД; поскольку у пациента один фактор риска — дислипидемия — риск средний.

2. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 1 (низкий).

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I, нет никаких факторов риска, поэтому риск низкий.

3. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2-го типа. Риск 3 (высокий). У пациента артериальная гипертензия 1 степени, нет поражения органов-мише- ней — стадия I, однако есть сахарный диабет 2-го типа, что и определяет высокий риск. 4. ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия ле-

вого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

86

У пациента есть поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, которую не надо указывать в диагнозе, здесь приведена для понимания изложения), поэтому II стадия; 1 фактор риска — дислипидемия, однако, учитывая степень артериальной гипертензии 3, риск очень высокий.

5.ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

У пациента II стадия ГБ, поскольку есть поражение органов-мишеней — доказанный атеросклероз крупных сосудов; с учетом 2 степени артериальной гипертензии и наличия поражения органов-мишеней — риск высокий.

6.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2000 г.). ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

У данного пациента III стадия ГБ, так как имеются ассоциированные клинические состояния — постинфарктный кардиосклероз и стенокардия, что независимо от уровня АД определяет очень высокий риск.

Лечение

Основная цель лечения больного с гипертонической болезнью — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Эта цель достигается:

1. Снижением АД до целевых значений.

Целевые значения АД для всех категорий пациентов: АД сист. <140 мм рт. ст., АД диаст. <90 мм рт. ст.; для лиц с нефропатией: АД сист. <130 мм рт. ст., АД <80 мм рт. ст.

Нижняя граница снижения определена АД сист. до 110–115 мм рт. ст.

иАД диаст. до 70–75 мм рт. ст.

Упожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт. ст. можно поддер-

живать уровень САД в пределах 140–150 мм рт. ст., а не проводить его снижение ниже 140/90.

2. Воздействием на основные модифицируемые факторы риска.

Таким образом, нам необходимо не только снизить АД и уменьшить степень выраженности клинических проявлений, но и направить все усилия на изменение образа жизни пациента.

Примечание: ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; МС — метаболический синдром; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния; ОЖ — образ жизни.

Как следует из табл. 4.3, определение риска сердечно-сосудистых осложнений проводится на основании наличия факторов риска, диагностики поражения органов-мишеней, а также клинических проявлений со стороны этих органов. Это необходимо не только для определения прогноза каждого конкретного пациента, но и для выбора тактики ведения.

Итак, как следует из данной таблицы, всем пациентам с высоким и очень высоким риском необходимо сразу же назначать медикаментозную терапию, рекомендуя мероприятия по изменению образа жизни параллельно. У пациентов низкого и среднего риска можно подождать несколько недель или месяцев, интенсифицировать мероприятия по изменению образа жизни, оценить их эффективность, а лишь потом назначать гипотензивные препараты.

Немедикаментозное лечение

Так что же должен делать пациент с гипертонической болезнью для изменения образа жизни?

1.Отказаться от курения.

2.Снизить вес (индекс массы тела <25 кг/м2), а для пациентов с абдоминальным ожирением — добиться уменьшения объема талии меньше 94 см для мужчин и 80 см для женщин.

3.Снизить потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя (в пересчете на чистый этанол) для мужчин и 20 г/сут для женщин.

4.Увеличить физические нагрузки — регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.