Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

88

5.Снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут.*

6.Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния, а также уменьшением потребления животных жиров.

7.При наличии гиперлипидемии снизить уровень общего холестерина (путем назначения статинов) ниже 4,5 ммоль /л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль /л (100 мг/дл) у больных гипертонической болезнью при наличии ассоциированных клинических состояний, а также у пациентов с высоким и очень высоким риском значения ХС ЛПНП должны быть <1,7 ммоль /л.

Врач должен объяснить пациенту, что без изменения образа жизни медикаментозное лечение будет малоэффективным. Придется увеличивать дозы препаратов, назначать дополнительные средства, что грозит как полипрагмазией, так

итребует материальных затрат.

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гипертонической болезни рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Как вы видите, согласно представленному выше современному патогенезу гипертонической болезни в настоящее время применяются:

–препараты, воздействующие на РААС: иАПФ, блокаторы рецепторов AT1, прямые ингибиторы ренина;

–препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему: β-адре- ноблокаторы, α-адреноблокаторы;

–препараты, действующие на общее периферическое сопротивление: антагонисты кальция;

–препараты, действующие на ОЦК/солевой обмен: салуретики;

–препараты центрального действия: агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор конкретного препарата или комбинации препаратов определяется

индивидуально у каждого конкретного пациента с учетом сопутствующей патологии, осложнений заболевания, а иногда, к сожалению, и стоимостью препарата.

По современным представлениям, у большинства пациентов необходимо использовать комбинированную терапию (2 или 3 препарата в течение суток, одним из трех препаратов должен быть диуретик). В зависимости от суточного профиля

* Знаете ли вы, что в обычных продуктах питания, входящих в нашу продуктовую корзину, хлопья кукурузные содержат соли 660 мг/100 г, капуста квашеная и сыр — 800 мг/100 г, черный хлеб — 430 мг/100 г. Проведенные исследования показали, что эффективность низкосолевой диеты, в отличие от других немедикаментозных методов, сопоставима с медикаментозной терапией. Например, у индейцев нескольких племен, которые живут в изоляции и поэтому практически не употребляют соль, не наблюдается артериальная гипертензия.

89

АД препараты могут назначаться как одновременно однократно в сутки, так и быть разнесены во времени в течение дня. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Дальнейшая коррекция назначенной терапии определяется индивидуально.

Главное, что должен понимать сам врач и что должен объяснить обратившемуся к нему пациенту:

•Медикаментозное лечение бесполезно без изменения образа жизни.

•Лечение гипертонической болезни не может быть «курсовым», как при инфекционных заболеваниях, а длится всю жизнь пациента с момента установления диагноза.

•Лекарственные препараты, а именно — дозировка, конкретные наименования, могут меняться в зависимости от развития к ним резистентности, побочных эффектов, а также появления в арсенале врача новых веществ, но лечение должно оставаться постоянным.

•Тот препарат, который эффективно снижает АД соседу или другу пациента, может не подходить вашему больному, поэтому нельзя заниматься самолечением.

•Необходимо стараться достичь целевых уровней АД, не существует АД «по возрасту» или по каким-либо иным причинам.

•У некоторых категорий пациентов, особенно пожилых, необходимо добиваться целевых значений АД постепенно, так как быстрое снижение АД у этих лиц может быть опасным.

•При появлении клинической картины, связанной со снижением АД, у лиц, которые ранее не принимали никаких препаратов, следует провести коррекцию назначенной терапии, но объяснить пациенту, что отказываться от лечения совсем не следует, информируя о прогнозе и возможном развитии осложнений.

Ксожалению, при ведении пациента с артериальной гипертензией можно столкнуться с определенными трудностями, которые будут изложены ниже.

Рефрактерная (резистентная к лечению) гипертензия — это артериальная гипертензия, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3 препаратов (один из них диуретик) — не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Основные причины рефрактерной артериальной гипертензии:

–прием лекарственных препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, местные сосудосуживающие средства (лечение ринита) и др.);

–невыявленные симптоматические артериальные гипертензии;

–синдром обструктивного апноэ сна;

–тяжелое поражение органов-мишеней;

–перегрузка объемом вследствие избыточного потребления поваренной соли и/или неадекватной терапии диуретиками;

–псевдорезистентность («гипертензия белого халата», нарушение правил измерения АД, отсутствие приверженности лечению — пациент нарушает

91

Гипертонический криз (ГК) — это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Гипертонический криз бывает осложненный (жизнеугрожающий) и неосложненный (нежизнеугрожающий). В большинстве случаев гипертонический криз развивается при систолическом АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт. ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. У всех больных с гипертоническим кризом требуется быстрое снижение АД.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. При гипертонической болезни гипертонический криз считается осложненным в случае развития:

–гипертонической энцефалопатии;

–мозгового инсульта;

–острого коронарного синдрома;

–острой левожелудочковой недостаточности (отек легких);

–расслаивающей аневризмы аорты;

–у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

АД следует снижать постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения осложненного гипертонического криза: эналаприл; нитроглицерин; натрия нитропруссид; бета-блокаторы; фентоламин; диуретики (фуросемид); нейролептики (дроперидол); ганглиоблокаторы (пентамин), урапидил. Урапидил преимущественно блокирует периферические постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, таким образом нивелируя сосудосуживающее действие катехоламинов. В центральной нервной системе урапидил влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы.

Неосложненный гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функций органов-мишеней. Возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, моксонидин.

Как вы понимаете, в одной главе невозможно было изложить все современные данные, касающиеся всех аспектов артериальной гипертензии. Дополнительную информацию вы получите при изучении терапии и клинической фармакологии на старших курсах. Если вы хотите узнать больше уже сейчас, обратитесь с рекомендуемой в конце главы литературе.

92

Ситуационные задачи

Задача № 1

Мужчина 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающую головную боль в затылочной части головы, сопровождающуюся повышением артериального давления до 160/90 мм рт. ст. в течение 6 мес. Других жалоб не предъявляет. По совету друга начал регулярно измерять артериальное давление 1–2 раза в день. При ведении дневника артериального давления отметил, что оно составляет более 140/90 мм рт. ст. каждый день. Из анамнеза известно, что пациент курит 1 пачку сигарет в день, работает системным администратором, рабочий день ненормированный, часто работает в выходные дни. У матери пациента артериальная гипертензия с 45 лет. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 172 см. Вес 94 кг. ЧСС 84 уд./мин. АД (среднее из трех измерений) 162/94 мм рт. ст. на правой руке, 166/92 мм рт. ст. на левой руке. Границы сердца — смещение левой границы до левой среднеключичной линии. При аускультации сердца — акцент II тона на аорте. Над легкими звук ясный легочный. Хрипов не выслушивается. Живот мягкий безболезненный. При аускультации — шумов в области аускультации почечных артерий нет. Отеков нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений.

3.Какие методы обследования необходимо использовать у данного пациента?

4.Какую тактику ведения пациента следует избрать?

Ответ:

Гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. У пациента предварительно отсутствуют данные, позволяющие подозревать вторичный генез артериальной гипертензии. Имеются факторы риска: отягощенная наследственность, курение, ожирение, гиподинамия. Расширение границ сердца позволяет предположить гипертрофию левого желудочка (поражение органов-мишеней). У пациента необходимо провести обследование соглас-

но плану, изложенному в разделе «Методы диагностики». Пациенту рекомендовано изменение образа жизни + начать лекарственную терапию.

Задача № 2

Женщина 69 лет обратилась к участковому врачу в связи с появлением «мушек» перед глазами, которые беспокоят ее в течение 1 мес. Из анамнеза известно, что 2 года назад пациентка была госпитализирована с транзиторной ишемической атакой, в период госпитализации артериальное давление составляло 150/90 мм рт. ст. Пациентке при выписке были назначены лекарственные препараты, названия которых она не помнит, так как принимала их только 1 мес. В последующем не обследовалась, никакой терапии не получала. Не курит, о заболеваниях родителей ничего сообщить не может, сейчас на пенсии, ранее работала в библиотеке. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 162 см. Вес 74 кг. ЧСС 78 уд./мин. АД (среднее из трех измерений) 158/92 мм рт. ст. на правой руке, 156/90 мм рт. ст. на левой руке. Границы сердца — смещение левой границы