Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

161

Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь инфекционного эндокардита).

Запомните!

•Основными клиническими проявлениями и одновременно большими диагностическими критериями являются — кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.

•Малыми диагностическими критериями являются: артралгии, лихорадка, повышенные острофазовые реакции (лабораторный признак), удлинение интервала PR >0,2 с на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации на ЭхоКГ.

Внаступившем ХХI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы. Термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Следует подчеркнуть, что повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом

иполиартритом, редко — хореей.

Возможны два варианта исхода заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений. Вторым вариантом исхода ОРЛ является формирование ХРБС (см. выше).

Дифференциальный диагноз. Диагностика ОРЛ в ранних стадиях болезни основывается на выявлении полиартрита (моноолигоартрита) и кардита. Естественно, должны учитываться связь болезни со стрептококковой инфекцией, возраст больного, семейный ревматический анамнез, особенности клинической картины полиартрита (наличие полиартралгии). Однако ревматический полиартрит необходимо дифференцировать от реактивных артритов, в первую очередь иерсиниозных и сальмонеллезных, ювенильного ревматоидного артрита, геморрагического васкулита.

При развитии первичного ревмокардита проводят дифференциальный диагноз с многочисленными неревматическими миокардитами (вирусными, бактериальными и др.), инфекционным эндокардитом, врожденными пороками сердца.

Диагноз малой хореи требует прежде всего исключения тикоидных гиперкинезов у детей, синдрома Туретта, хореи при системной красной волчанке.

Лечение

Лечение ОРЛ — комплексное, складывающееся из этиотропной (антимикробной), патогенетической (противовоспалительной), симптоматической терапии и реабилитационных мероприятий. Всем пациентам с ОРЛ показана

162

госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 нед болезни, включение в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничение поваренной соли.

Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5–4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000–600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной (пролонгированной) формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного антибиотика из групп макролидов или линкозамидов (см. раздел «Профилактика»).

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимущественно у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 15–20 мг (реже 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП (индометацин, ортофен).

Симптоматическая терапия заключается в лечении сердечной недостаточности по общепринятым правилам (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона).

Первичная профилактика

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем:

1.Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:

–раннее закаливание;

–полноценное витаминизированное питание;

–максимальное использование свежего воздуха;

–рациональная физкультура и спорт;

–борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях;

–проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.

2.Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.

Препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита: амоксициллин, пенициллин, феноксиметилпенициллин. При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико-эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин пенициллина.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания цефадроксил — представитель оральных цефалоспоринов I поколения, высокая эффектив-

163

ность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость.

Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как β-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется.

При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими β-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков — линкозамидами. Указанные антибиотики также являются препаратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита. Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг — 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики, которую следует начинать еще в стационаре, для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:

–для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

–в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

–для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

164

Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время препарат би- циллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется характером поражения сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении или при отсутствии такового вероятность образования порока сердца резко увеличивается.

Примеры клинического диагноза

1.Острая ревматическая лихорадка. Кардит (митральный вальвулит). Мигрирующий полиартрит. СН I ФК (NYHA).

2.Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок сердца: легкий митральный стеноз, митральная недостаточность III степени. СН II ФК (NYHA).

3.Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митральный порок: умеренный митральный стеноз, митральная недостаточность I степени. СН II ФК (NYHA).

4.Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митраль- но-аортальный порок сердца: тяжелый митральный стеноз, митральная недостаточность II степени, легкий аортальный стеноз, аортальная недостаточность II степени. СН III ФК (NYHA).

Ситуационная задача

Девочка 13 лет поступила в стационар с жалобами на слабость, температуру тела 37,5°, боли и скованность в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к вечеру, ноющие боли в левой половине грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой.

Из анамнеза известно, что девочка часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенесла «простуду на ногах» с подъемом температуры до фебрильных цифр, интенсивными болями в горле, усиливающимися при глотании в течение десяти дней. За медицинской помощью не обращалась, лечилась домашними средствами. Через две недели после заболевания появились вышеуказанные жалобы, нарастающие в течение 2,5 недель до момента обращения в поликлинику.

Из анамнеза жизни известно: проживает с родителями, братом и сестрой в общежитии семейного типа.

Объективно на момент осмотра: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, влаж-

165

ные. Зев гиперемирован. Температура тела 37,8°. Щитовидная железа обычных размеров и консистенции. Лимфатические узлы увеличены позадичелюстные, переднешейные до 1 см, мягкие, подвижные, чувствительные при пальпации, кожа над узлами не изменена. Коленные и голеностопные суставы симметричные, увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, выявляется болезненность при активных и пассивных движениях.

Пульс — 92 в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая, эластичная. АД — 90/60 мм рт. ст. Границы сердца перкуторно незначительно расширены влево. Патологических пульсаций не определяется. Тоны сердца приглушены, выслушивается короткий систолический шум над верхушкой, без проведения. Перкуторный звук над легочными полями ясный, легочный. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. ЧДД — 19 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови: эритроциты — 3,8 ×1012/л, гемоглобин — 104 г/л, лейкоциты — 12 ×109/л, пал — 7%, сег — 60%, эоз — 4%, баз — 1%, лим — 18%, мон — 10%, тромбоциты — 192 ×109/л, СОЭ — 45 мм/ч.

Общ анализ мочи: с/желт., прозрачная, удельный вес 1009, белок — 0,150 г/л, лейкоциты 10–12 в поле зрения, эритроциты 2–3 в поле зрения, бактерии — незначительное количество.

ЭКГ — синусовая тахикардия, 92 в минуту, АВ-блокада I ст. Положение ЭОС нормальное. (–) зубцы Т в III, AVL, V5–V6 . Одиночная желудочковая экстрасистолия.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Перечислите исследования, необходимые для подтверждения диагноза, установления активности процесса.

3.Тактика лечения.

4.Профилактика.

Литература

1.Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / под ред.

Л.Лилли. — М.: Бином; Лаборатория знаний, 2007. — 598 с.

2.Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: практ. руководство: в 10 т. — М., 2011.

3.Мазуров В. И. Клиническая ревматология: руководство. — Ростов н/Д: Фолиант, 2005. — 488 с.

4.Ревматология. Национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М.: ГЭТОАР-Медиа, 2008. — 746 с.