Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.10.2024
Просмотров: 149
Скачиваний: 0
31
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Какие факторы риска имеются у данной больной?
3.Какие дополнительные исследования требуются?
4.Предположите дальнейшую тактику ведения больной.
5.Какие лекарственные средства следует предпочесть у этой больной?
Задача № 2
Больная С., 59 лет, в течение 17 лет страдает хроническим калькулезным холециститом. В течение последних двух лет отмечает боли давящего характера за грудиной, которые, как правило, возникают одновременно с болями в правом подреберье и иррадиируют под левую лопатку, но могут возникать и самостоятельно, чаще при эмоциональном перенапряжении, быстрой ходьбе (около 800 м по ровной местности), сопровождаются тошнотой и купируются приемом нитроглицерина.
При обследовании: больная повышенного питания (рост — 164 см, вес — 85 кг, ИМТ — 31,6 кг/т2). Толщина подкожной клетчатки на уровне пупка — 15 см. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. При сравнительной перкуссии над легкими ясный легочный звук. Область сердца при осмотре не изменена. При перкуссии границы сердца расширены влево на 1 см латеральнее l. medioclavicularis sinistra. Правая граница — на 2 см латеральнее правого края грудины, верхняя — по верхнему краю III ребра. Тоны приглушены, ритмичны, систолический шум дующего тембра над верхушкой. Более грубого тембра систолический шум над аортой, акцент II тона на аорте. Пульс — 80 уд./мин, ритмичный, напряжен. АД —150/80 мм рт. ст. Частота дыхания — 17 уд./мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, округлой формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация живота затруднена из-за выраженности ожирения. Размеры печени по Курлову — 12×10×8 см. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Анализ крови: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 6,8×109, формула не изменена, СОЭ — 13 мм/ч. В биохимическом анализе крови: холестерин — 6,05 г/л, ЛПНП — 5,7 ммоль/л, АЛТ — 40 ЕД/л, АСТ — 38 ЕД/л, гликемия — 6,2 ммоль/л.
На ЭКГ — синусовый ритм 80 уд./мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Уплощение зубца Т во всех грудных отведениях.
При УЗИ и холецистографии обнаружены камни желчного пузыря. В дуоденальном содержимом много холестерина.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз.
2.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
3.Какие лечебные мероприятия следует рекомендовать больной?
Литература
1.Кардиология: руководство для врачей: в 2 т. / под ред. Н. Б. Перепеча,
С.И. Рябова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — Т. 1. — 607 с.
32
2.Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине / под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р. Г. Оганова: в 4 т. — М.: Логосфера. — 2012.
3.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). — М., 2008.
4.Руководство по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов 2014 г.; www.escardio.org
5.Руководство по стабильной ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов 2013 г.; www.escardio.org
6.Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» за 2011–2014 гг.
2. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Почему мы должны это знать?
В современном мире, а в особенности в нашей стране, смертность от сердеч- но-сосудистых заболеваний занимает одно из первых мест. Хотя в странах Европы и США в последнее время отмечается некоторое снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), в России этот показатель растет, чаще всего, поражая наиболее социально-активную популяцию. Инфаркт миокарда нередко является первым и фатальным проявлением ИБС. К сожалению, средний возраст заболевших в настоящее время приближается к 40 годам, все больше и больше случаев начала болезни и в 30 лет. Нередко в дальнейшем пациенты остаются инвалидами.
Существует множество причин, почему нам следует хорошо разбираться
вданном заболевании, мы приводим здесь лишь несколько:
–учитывая такую распространенность ИБС, с ней может столкнуться каждый врач любой специальности, поэтому необходимо знать все типичные
иатипичные варианты заболевания, методы диагностики. Независимо от наличия или отсутствия поблизости специалиста-кардиолога (а ведь его может и не оказаться рядом в самый нужный момент) необходимо уметь анализировать ЭКГ и данные лабораторных исследований;
–данное заболевание в настоящее время начинается достаточно рано (в 30– 40 лет), поэтому это может коснуться как вас, так и ваших родственников
изнакомых. Вы должны уметь правильно оценить возникшие симптомы, вовремя оказать первую помощь;
–к вам будут обращаться знакомые с просьбой рассказать об инфаркте миокарда, поскольку это коснулось их или их родственников. Вы должны уметь объяснить возможные этиологические факторы, доступными словами рассказать о патогенезе, дальнейших перспективах, в том числе и реабилитационных мероприятиях;
–для того чтобы заболевание не коснулось лично вас в ближайшее время, вы должны знать факторы риска ишемической болезни сердца, пути первичной и вторичной профилактики болезни;
–хочется отметить, что кардиология, а в особенности интервенционная (инвазивная, такая как ангиографические методики), бурно развивается в настоящее время. Вы еще можете успеть занять свою нишу в этой области, но для этого необходимо хорошо ориентироваться в изучаемой патологии;
–вы хотите просто стать хорошим высокооплачиваемым специалистом, профессионалом. Для этого необходимо знать основную, часто встречающуюся патологию, чтобы ответить на любой вопрос вашего пациента, показав тем самым свою компетентность;
–если вы хотите стать ученым, то эта тема — широкое поле для вашей деятельности, потому что, несмотря на то, что уже так много изучено (это
34
вы можете оценить по количеству страниц в учебнике), еще слишком много «белых» пятен;
–в последнее время в нашей стране все чаще проводятся экспертизы как страховыми компаниями, интересующимися, как расходуются их деньги, так и независимыми специалистами. Для того чтобы доказать свою правоту
вкаждом из этих случаев, надо очень хорошо ориентироваться в проблеме. Вы можете сказать, что не собираетесь становиться терапевтом или
кардиологом, а планируете специализироваться в другой области. Но и к вам, будете ли вы хирургом, невропатологом или ЛОР-врачом, может попасть пациент с инфарктом миокарда. Нередко от того, как быстро вы сможете сориентироваться в излагаемых больным симптомах, будет зависеть жизнь пациента, и, что немаловажно, ваша будущая карьера. В конце концов, вы просто можете встретиться с таким больным в транспорте, на улице, на пляже или в театре, и должны суметь оказать такому пациенту первую помощь, поскольку врач и за пределами лечебного учреждения, где он работает, остается врачом.
Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.
Согласно результатам последних исследований в течение года после ИМ умирают 14,1% мужчин и 22% женщин, а через 6 лет после ИМ хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается у 22% мужчин и 46% женщин. В настоящее время пик заболеваемости смещается в сторону более молодых возрастных групп. В среднем возрасте инфарктом миокарда чаще болеют мужчины, после 60 лет эта разница исчезает. Однако все чаще мы наблюдаем то, что не видели наши коллеги раньше, то, что считалось нонсенсом — инфарктом миокарда болеют молодые женщины репродуктивного возраста, не достигшие возраста 40 лет. В США и большинстве стран Западной Европы в последние годы отмечается снижение смертности от ишемической болезни сердца, и, в частности от инфаркта миокарда, в том числе госпитальной, достигая в разных странах Европы 3,5–13%, что обусловлено, в первую очередь, воздействием на факторы риска и развитием активных методов лечения. У нас, к сожалению, только в специализированных клиниках смертность приближается к вышеуказанным значениям, в большинстве же стационаров она остается на уровне 18%.
Факторы риска инфаркта миокарда такие же, как и факторы риска ишемической болезни сердца: курение, мужской пол, возраст, наследственный анамнез раннего развития ишемической болезни сердца, наследственная гиперлипидемия, дислипидемия (высокий уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности), артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиподинамия, избыточный вес. Менее изучены — психосоциальный стресс, гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, уровень липипротеина (а).
Этиология
В95% случаев — это атеросклеротическое поражение коронарных артерий
иразвитие тромбоза в месте атеросклеротической бляшки. В остальных случаях —
35
неатеросклеротическое поражение (артерииты, травмы коронарных сосудов, лучевое повреждение, спазм коронарных сосудов, эмболия коронарных артерий (например, при инфекционном эндокардите клапанов аорты), нарушения гемокоагуляции, аномалии развития сосудов, иные причины).
Классификация типов инфаркта миокарда
В 2007 г. принята клиническая классификация типов инфаркта миокарда. Тип 1. Инфаркт миокарда, развившийся без видимых причин (спонтанно), в ре-
зультате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки.
Тип 2. Инфаркт миокарда, развившийся в результате ишемии, связанной
сповышением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии.
Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных
спредположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при коронарографии и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.
Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с процедурой баллонной ангиопластики и стентирования.
Тип 4б. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при коронарографии или патологоанатомическом исследовании.
Тип 5. Инфаркт миокарда, связанный с операцией коронарного шунтирования.
Немного истории
XIX век — в экспериментах с перевязкой коронарных артерий у животных доказана роль коронарного тромбоза как причины смерти.
В1901 г. Л. Крель сообщил, что коронарный тромбоз не всегда вызывает внезапную смерть и важна симптоматика острой окклюзии, отличающаяся от клиники постепенного тромбоза. ИМ может завершиться формированием аневризмы желудочка и разрывом миокарда.
В1911 г. — В. Образцов, Н. Стражеско (Киев) и в 1912 г. Д. Херрик (США) описали клиническую картину ИМ и установили, что она отличается от симптомов стенокардии.
В1918 г. Д. Херрик впервые использовал для диагностики ИМ электрокардиографию, которая незадолго до этого (в 1902 г.) была предложена У. Эйндховеном.
Патогенез
Принято считать, что основой развития инфаркта миокарда является патофизиологическая триада, включающая разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикцию. В большинстве случаев инфаркт миокарда развива-