Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.10.2024
Просмотров: 210
Скачиваний: 0
309
Эндокринные нарушения, такие как акромегалия и гипотиреоз, способствуют развитию СОАС. При акромегалии происходит увеличение массы языка, верхней челюсти, гипофарингеальных мягких тканей. Гипотиреоз способствует возникновению апноэ, приводя к снижению хемочувствительности дыхательного центра и микседематозной инфильтрации слизистой и мышц ВДП.
Реализация обструкции ВДП во время сна в патологическое состояние происходит следующим образом. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться в нижней части носоглотки, и/или ротоглотке, на уровне мягкого нёба и корня языка или надгортанника.
Человек засыпает, происходит расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному спадению дыхательных путей и прекращению легочной вентиляции. При этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Развивающиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реакциям активации, т. е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь.
В результате во время сна у таких пациентов создаются условия для формирования хронической гипоксемии, воздействие которой и определяет многообразие клинической картины.
Во-первых, гипоксемия (рис. 19.1) является стимулом к мозговой активации и к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров ВДП оказывается достаточно,
Рис. 19.1. Ночная интермиттирующая гипоксемия
310
чтобы восстановить просвет дыхательных путей и соответственно нормализовать газовый состав крови. Однако при восстановлении газообмена сон вновь углубляется, в связи с чем тоническая и фазическая активация мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь. Описанные выше циклические изменения ведут к существенному нарушению функции ночного сна — в структуре сна преобладают 1-я и 2-я стадии ФМС, резко снижена процентная представленность 3-й и 4-й стадий ФМС и ФБС.
Именно поэтому, несмотря на казалось бы достаточное время, проводимое
впостели, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления как в физической, так и психической сферах. При пробуждении пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими и могут описывать ощущения оглушенности и дискоординации, получившие название опьяненности сном. Характерным следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость. Так как понятие сонливости является достаточно субъективным, некоторые пациенты могут описывать свое состояние как ощущение усталости или утомленности в течение дня. Однако сонливость обычно становится очевидной, когда они находятся в расслабленном состоянии, и проявляется засыпаниями во время отдыха, чтения или просмотра телепрограмм. При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля. Выявлено, что в группе лиц с нарушениями сна
в4 раза чаще возникают автомобильные происшествия из-за сонливости или засыпания за рулем. Более того, в среднем 3,4% лиц отмечают не только дневную сонливость, но и засыпание при выполнении привычной работы, вследствие чего могут иметь не только снижение производительности труда, но и ошибки
вдействиях, приводящие в том числе к серьезным, а также к трагическим последствиям.
Во-вторых, гипоксемия приводит к таким изменениям в деятельности сер- дечно-сосудистой системы, как артериальная гипертония, нарушения ритма. По нашим данным, при обследовании сердечно-сосудистой системы у 360 лиц с различной степенью тяжести СОАС артериальная гипертония была выявлена
в75% случаях. При этом преобладали больные гипертонической болезнью 2 и 3 степеней, а также наблюдалось недостаточное снижение АД во время сна, феномен «non-dippers». Теоретически происходящие во время апноэ гемодинамические реакции в виде снижения сердечного выброса и преднагрузки, системная вазоконстрикция, рост постнагрузки и системная АГ могут быть причиной увеличения метаболических потребностей сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка. Наши результаты показали, что в 93,5% у больных СОАС при ЭхоКГ выявлялись структурные изменения, в том числе в 84% ГЛЖ, в 65% — дилатация ЛП, у 5% — гипертрофия правого желудочка. Столь высокая доля ГЛЖ у лиц с СОАС, безусловно, заслуживает внимания, особенно если учесть многочисленные данные клинических наблюдений и научных исследований о негативном влиянии гипертрофии левого желудочка на продолжительность жизни больных с сердечно-сосудистой патологией, частоту развития сердечной недостаточности кровообращения, внезапной смерти.
Как известно, увеличение желудочковой эктопии наблюдается при сниже-
нии SaO2 ниже 60%, поэтому с увеличением тяжести гипоксемии вероятность возникновения нарушений ритма сердца у больных СОАС возрастает в несколь-
311
ко раз. Проведенный анализ сердечного ритма и проводимости у больных с СОАС показывает преобладание ночных нарушений ритма, преимущественно сочетанного характера на фоне синусовой тахи-брадиаритмии. При этом начало брадикардии совпадает с началом апноэ, а выраженность находится в прямой корреляционной зависимости от длительности апноэ и процента десатурации. На этом фоне часто регистрируется желудочковая экстрасистолия (до 80%), а также нарушения проводимости с периодами асистолии. Мы наблюдали циклические колебания синусового ритма у всех исследуемых больных, однако при снижении насыщения кислорода в крови на 20% и более частота ЖЭ и брадиаритмий резко возрастала.
В-третьих, ночная гипоксемия, особенно в сочетании с абдоминальным ожирением, может быть непосредственной причиной хронической дыхательной недостаточности у лиц с СОАС.
Клиническая картина
Характерным признаком СОАС является храп, который перемежается короткими периодами тишины, соответствующими эпизодам апноэ, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих. Иногда возникающие дыхательные паузы (апноэ) заметны со стороны и протекают с явлениями выраженного цианоза, что служит непосредственной причиной обращения к врачу. При пробуждении пациенты обычно чувствуют себя неотдохнувшими. Характерным следствием нарушения нормальной структуры сна является дневная сонливость. При крайне выраженной сонливости возможны императивные засыпания во время беседы, еды, прогулок или при вождении автомобиля.
Однако многие пациенты зачастую не знают о тех нарушениях, которые наблюдаются у них в течение ночи, и свое плохое самочувствие объясняют обычной усталостью.
При оценке объективного статуса, как правило, выявляется сочетанная патология: на фоне избыточной массы тела выявляется комплекс кардиореспираторных нарушений, таких как артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, дыхательная недостаточность.
Диагностика
Для выявления группы лиц, подозрительных на наличие СОАС, возможно использование специальных анкет, включающих вопросы о наличии и особенностях храпа, характере ночного сна, присутствии дневной сонливости и т. д. Диагностическое анкетирование помогает выявить весь спектр имеющихся у пациента жалоб и в сочетании с результатами других рутинных методов клинического обследования установить лиц с повышенным риском для дальнейшего более детального обследования (приложение 19.1).
«Золотым стандартом» в диагностике СОАС является полисомнографическое исследование. Полисомнография (ПСГ) представляет собой синхронную регистрацию во время сна респираторной активности и электроэнцефалограммы. Электроэнцефалография в сочетании с электроокулографией и электромиографией является ведущим компонентом ПСГ, необходимым для определения различных стадий сна, а также оценки функции ЦНС. Обычно используют
312
Международную систему регистрации ЭЭГ. Изучение респираторной активности проводится на основе регистрации потока воздуха через нос и рот, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом. Анализ записи ПСГ проводится эпохами сна, обычно 30-секундными фрагментами. Результаты исследования позволяют объективно оценить нарушение сна, поставить диагноз и обеспечить эффективность терапии.
Лечение
Современные подходы к лечению СОАС включают следующие основные направления:
1.Общепрофилактические мероприятия.
2.Хирургическое лечение.
3.Внутриротовые приспособления от храпа.
4.СИПАП-терапия.
Общепрофилактические мероприятия
Ожирение — одно из патологических состояний, наиболее часто встречае-
мых у больных СОАС. Доказано, что снижение массы тела может приводить к существенному уменьшению числа апноэ, поэтому меры, направленные на снижение веса, должны быть эффективными и в плане устранения СОАС. Однако подобный эффект отмечается не у всех пациентов, что диктует необходимость в других методах лечения.
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция проявлений патологии ВДП эффективна при СОАС, обусловленном соответствующими причинами. История хирургических вмешательств по поводу храпа началась в 1952 г., когда японский хирург T. Ikematzu впервые произвел резекцию гиперплазированных тканей мягкого нёба (язычка и задних нёбных дужек) у 23-летней девушки, чья предстоящая свадьба расстроилась из-за ее громкого храпа. В 1981 г. S. Fujita описал методику новой операции — увулопалатофарингопластики (УПФП). Этот метод был разработан автором в качестве альтернативы трахеостомии. Суть его заключается в удалении миндалин, сшивании дужек и иссечении язычка с частью мягкого нёба, что приводит к увеличению размера ротоглотки, устраняя возможность закрытия просвета ВДП в этом сегменте. К сожалению, УПФП эффективна далеко не во всех случаях, 50% уменьшение числа СОАС отмечается в 45–75% случаев, а при тяжелых формах в сочетании с ожирением положительный эффект данного хирургического вмешательства практически отсутствует. Это обусловлено сохранением сужения нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника. Кроме того, более продолжительное наблюдение за пациентами, перенесшими УПФП, показало, что эффект, полученный в ближайшие сроки после операции, далеко не всегда является стойким.
Внутриротовые приспособления от храпа
Для лечения СОАС используются и всевозможные оральные приспособления, которые пациент может использовать во время сна. Основными видами этих устройств являются выдвигатели нижней челюсти и удерживатели языка. Выдвигатели нижней челюсти удерживают выдвинутую вперед нижнюю челюсть, тем самым достигается уравнивание интра- и экстраорального давления
313
и поднятие мягкого нёба без нарушения носового дыхания Удерживатели языка увеличивают просвет глоточного сегмента ВДП за счет выдвижения языка вперед. Приводятся весьма противоречивые данные об эффективности таких изделий. Несомненно, что эти методы более эффективны у тех больных, храп и СОАС которых связаны с сужением верхних сегментов ВДП или же с нарушением аэродинамики дыхательного потока.
СИПАП-терапия
Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна — СИПАП-терапия.
Однако все описанные выше методы и приспособления для лечения СОАС,
ксожалению, имеют недостаточную эффективность. Методом выбора для лечения синдрома в настоящее время является вспомогательная вентиляция с применением постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна. В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином CPAP (Continuous Positive Airways Pressure, т. е. постоянное положительное давление в дыхательных путях); этот термин, в русской аббревиатуре СИПАП, привился и в отечественной литературе. Метод был предложен в 1981 г. C. E. Sullivan. Принцип метода сводится
красширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению (рис. 19.2).
Рис. 19.2. Принцип метода CPAP-терапии
Аппарат для СИПАП-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха под давлением 4,0–20 см вод. ст. Подбор режима работы аппарата проводится под контролем ПСГ. Под контролем ПСГ подбирается такое минимальное давление воздуха, которое наиболее эффективно приводит к устранению эпизодов апноэ/
314
гипопноэ. Аппараты последних моделей компактны, обеспечивают фильтрацию и кондиционирование воздуха и точную установку его давления. Адаптация больного к повышенному давлению воздуха в большинстве аппаратов достигается постепенным, в течение 10–45 мин, повышением давления, что позволяет больному заснуть с маской на лице. Созданы также аппараты, позволяющие устанавливать разные уровни давления на вдохе и выдохе, причем некоторые из них создают оптимальный уровень давления автоматически. СИПАП-терапия эффективна у больных с СОАС любой степени тяжести. В дальнейшем пациент использует этот вид лечения в домашних условиях самостоятельно, как правило, каждую ночь. Эффективность лечения контролируют повторной регистрацией ПСГ.
Первые же результаты применения данного метода демонстрируют его высокую эффективность. В связи с тем, что устраняется главный патогенетический фактор развития СОАС — апноэ/гипопноэ сна, устраняются и вторичные факторы — нарушения ночного сна и ночная гипоксемия. Большинство авторов отмечают в первую же ночь лечения увеличение представленности глубоких стадий сна, исчезновение храпа, уменьшение двигательной активности. Однако следует отметить, что данный метод лечения носит компенсаторный характер и не приводит к излечению от СОАС, поэтому для больных СОАС необходимо постоянное применение СИПАП-терапии. Тем не менее, отмечено, что при длительном (6–12 мес) лечении этим методом отмечается уменьшение числа апноэ/гипопноэ сна без использования прибора. Это может быть связано с рядом эффектов:
1)уменьшается отек слизистой глотки и мягкого нёба, связанный с микротравматизацией во время храпа;
2)улучшается регуляция фазической и тонической активности мышц ВДП во время сна, что связывают с нормализацией сна;
3)улучшаются хеморецепторные ответы в связи с устранением фактора гипоксемии.
Кроме того, увеличение дневной активности способствует снижению избыточной массы тела у таких пациентов.
Основное препятствие для максимально широкого применения СИПАПтерапии — неудобства, которые она причиняет больным. По данным разных исследований, постоянно используют этот вид лечения в домашних условиях только 55–65% больных, у которых она оказалась высокоэффективной при использовании в условиях стационара.
СИПАП-терапия не вызывает серьезных осложнений, которые ограничиваются отдельными случаями заложенности носа и выделений из него по утрам, раздражением кожи. Относительными противопоказаниями к применению метода служат буллезная эмфизема легких, а также анамнестические указания на пневмоторакс, пневмомедиастинум, хронические синуситы. Абсолютные противопоказания неизвестны.
СИПАП-терапию не следует назначать больным с грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении. Однако если операция не дает ожидаемого эффекта, необходимо испробовать данный метод лечения.
Таким образом, обструктивные нарушения дыхания во сне являются достаточно распространенной патологией, сопоставимой по частоте со многи-