Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

315

ми другими хорошо известными заболеваниями. Диагностические аспекты, а также вопросы лечения основаны на понимании механизмов патогенеза дыхательных расстройств во время сна, что диктует необходимость привлечения специалистов различного профиля, в том числе ларингологов, пульмонологов, кардиологов.

Клинический пример

Женщина 68 лет поступила в кардиоклинику СПбГМА им. И. И. Мечникова в плановом порядке для имплантации ЭКС с диагнозом направления: Гипертоническая болезнь II степени, риск 3, СССУ. Синдром МЭС (?). Транзиторная АВ-блокада I степени. Хроническая сердечная недостаточность II ФК.

Из анамнеза известно, что около 30 лет знает о повышении цифр АД, последние 5 лет регулярно принимала антигипертензивные препараты, но без положительного эффекта, суточный профиль АД non-dipper. Максимальные значения АД — 180/100 мм рт. ст. при привычных цифрах 150–160/90 мм рт. ст. На протяжении 20 лет отмечает, что сон носит беспокойный характер, с частыми пробуждениями, сопровождается храпом. В дневное время в течение последнего года стали беспокоить сонливость и быстрая утомляемость.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание повышенное (ИМТ — 28,8 кг/м2), пульс — 56/мин, АД — 150/90 мм рт. ст. Перкуторно: границы сердца не расширены, при аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются.

Клинический анализ крови — без патологии. В биохимическом анализе крови выявлена дислипидемия: общий холестерин — 6,0 ммоль/л, триглицериды — 2,94 ммоль/л, ЛПНП — 3,18 ммоль/л, ЛПВП — 1,39 ммоль/л.

По результатам ЭхоКГ:

Размер левого предсердия на верхней границе нормы (4,06 см). Миокард левого желудочка гипертрофирован (МЖП — 1,34 см, ЗСЛЖ — 1,29 см). Сократимость ЛЖ сохранена (ФВЛЖ — 54%). Очевидные нарушения локальной сократимости не выявлены. Створки аортального, митрального клапанов, стенки корня аорты уплотнены, утолщены, склерозированы. Кровоток на аортальном клапане умеренно ускорен без формирования гемодинамически значимого стеноза. Митральная регургитация I степени. Приклапанная аортальная регургитация. Трикуспидальная регургитация I степени. Систолическое давление в легочной артерии — 30–35 мм рт. ст. Признаки нарушения диастолической функции левого желудочка (Е/А — 0,78).

На серии ЭКГ ритм синусовый, ЧСС — 43–57/мин, умеренные признаки ГЛЖ.

Выполнено холтеровское мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось на системе «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт», С.-Петербург). Длительность наблюдения — 23 ч 9 мин. Из них пригодных для анализа 22 ч 38 мин.

Динамика ЧСС:

–ЧСС днем средняя: 55, мин: 44 (22:19 29 окт.), макс: 96 (07:49 30 окт.);

–ЧСС ночью средняя: 46, мин: 38 (03:53 30 окт.), макс: 66 (05:03 30 окт.);

–длительность сна 7 ч 0 мин. Выраженная брадикардия в течение суток;

–циркадный индекс 119%; циркадный индекс ЧСС снижен;

316

–в течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (63% от максимально возможной для данного возраста).

За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:

– синусовый ритм с транзиторной АВ-блокадой I степени при урежении ритма в течение времени наблюдения, с ЧСС от 38 до 96 (средняя 52) уд./мин.

Наблюдались следующие аритмии:

–одиночные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом от 490 до 1202 (в среднем 724) мсек. Всего: 74 (3 в час). Днем: 18 (1 в час). Ночью: 56 (8 в час);

–парные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом от 735 до 829 (в среднем 782) мсек. Всего: 2 (менее 1 в час). Днем: 1 (менее 1 в час). Ночью: 1 (менее 1 в час);

–паузы за счет синусовой аритмии в ЧСС от 31 до 36 уд./мин (до 2000 мсек). Всего: 45 (2 в час). Днем: 11 (1 в час). Ночью: 34 (5 в час);

–паузы более 2 с за счет выраженной синусовой аритмии (нельзя исключить СА-блокаду) с ЧСС от 19 до 35 уд./мин (до 2918 мсек). Всего: 223 (10 в час). Днем: 5 (менее 1 в час). Ночью: 218 (31 в час);

–ишемические изменения не зарегистрированы.

При проведении кардиореспираторного мониторирования (Embletta) выявлены множественные эпизоды (269) обструктивного апноэ преимущественно в ночное время, при общем числе 269, ИАГ — 33,6/ч.

Таким образом, при проведении обследования у женщины 68 лет с избыточной массой тела, с анамнезом гипертонической болезни были выявлены паузы в работе сердца во время суточного мониторирования ЭКГ до 2,4 с, преимущественно в ночное время (218 пауз) на фоне синусового ритма с транзиторной АВ-блокадой I степени. На амбулаторном этапе состояние было расценено как проявления СССУ, в связи с чем была рекомендована имплантация ЭКС. Однако наличие при кардиореспираторном мониторировании множественных апноэ в ночное время, преимущественно обструктивного характера, позволило установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени и предположить связь нарушений ритма сердца и нарушений дыхания. В связи с этим было принято решение о проведении СИПАП-терапии для нормализации ночного паттерна дыхания и устранения ночной гипоксемии. В течение последующих 8-ми ночей с целью нормализации дыхания проводилась СИПАП-терапия на аппарате REMSTAR auto C-Flex + увлажнитель, маска Weinmann Joyce Gelsize M. Начальное комфортное давление воздуха СИПАПтерапии составило 4 см вод. ст. Среднее давление — 7,7 см вод. ст.; 90% давление — 9 см вод. ст.

На фоне СИПАП-терапии у пациентки улучшилось качество дневного самочувствия, уменьшилась одышка, о нормализации дыхания свидетельствовали величины индекса апноэ — 0,7/ч, индекс гипопноэ — 3,5/ч, ИАГ — 4,2/ч. АД стабилизировано на уровне 120–130/80 мм рт. ст.

Повторное холтеровское мониторирование, которое проводилось на фоне СИ- ПАП-терапии

Динамика ЧСС:

–ЧСС днем средняя 59, мин: 46 (08:56 20 дек.), макс: 89 (10:28 20 дек.);

–ЧСС ночью средняя 48, мин: 40 (08:28 20 дек.), макс: 77 (07:52 20 дек.);

317

–ЧСС при нагрузках 68, мин. 54 (10:06 20 дек.), макс: 89 (10:28 20 дек.);

–длительность сна 9 ч 31 мин;

–циркадный индекс 122%; циркадный индекс ЧСС в пределах моды;

–в течение суток субмаксимальная ЧСС не достигнута (58% от максималь-

но возможной для данного возраста). Нарушения ритма сердца:

За время обследования наблюдались следующие типы ритмов:

–синусовый ритм в течение всего времени наблюдения, с ЧСС от 40 до 89 (средняя 54) уд./мин.

Наблюдались следующие аритмии:

–одиночные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом от 584 до 946 (в среднем 790) мсек. Всего: 18 (1 в час). Днем: 8 (1 в час). Ночью: 10 (1 в час);

–парные наджелудочковые экстрасистолы с преэктопическим интервалом 794 мсек. Ночью: 1 (менее 1 в час);

–групповые наджелудочковые экстрасистолы с ЧСС 107 уд./мин. Днем: 1 (менее 1 в час). Ночью: нет;

–эпизод наджелудочкового ускоренного ритма с ЧСС 107 уд /мин. Днем: 1 (менее 1 в час). Ночью: нет;

–паузы более 2 с с предэктопическим интервалом от 2004 до 2035 (в среднем 2016) мсек. Всего: 5 (менее 1 в час). Днем: 2 (менее 1 в час). Ночью: 3 (менее 1 в час);

–изменения ST-T: ишемические изменения ЭКГ не обнаружены;

–вариабельность ритма сердца сохранена. Соотношение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано.

Таким образом, при контрольном суточном мониторировании ЭКГ, выполненном на фоне СИПАП-терапии, гемодинамически значимых нарушений сердечного ритма не выявлено, зафиксированы паузы (всего 5 до 2 секунд, ночью — 3, днем — 2). Тем не менее, для полного исключения синдрома слабости синусового узла (СССУ) выполнено чреспищеводное электрофизиологическое исследование, в том числе на фоне атропиновой пробы, по результатам которого данных за СССУ не получено.

В результате проведенного обследования причинно-следственная связь нарушений дыхания и нарушений проводимости у этой больной подтвердилась.

Диагноз при выписке: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени тяжести. Гипертоническая болезнь II степени, риск 3. Дислипидемия. Ожирение 1 степени.

Таким образом, нарушения дыхания во сне могут провоцировать развитие ночных нарушений ритма и проводимости сердца. Поэтому всем пациентам, имеющим по результатам суточного мониторирования ЭКГ преобладание ночных нарушений ритма сердца, показано исследование ночного паттерна дыхания с проведением ночного кардиореспираторного мониторирования. В случае выявления СОАС показано проведение СИПАП-терапии, как основного патогенетического метода лечения. Лечение нарушений ритма и проводимости сердца у больного с СОАС без проведения СИПАП терапии следует считать на сегодняшний день врачебной ошибкой.

318

Примечание: 4 и более баллов — вероятность синдрома обструктивного апноэ сна очень высока.

Тест на выявление степени сонливости

Необходимо оценить возможные 8 ситуаций и выбрать на каждую подходящий вариант ответа по вероятности наступления дневной сонливости от 0 до 3 баллов. Соответственно максимальное количество возможных баллов 24, чем выше суммарная оценка, тем выше степень дневной сонливости. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сонных Расстройств (1999) шкала сонливости имеет следующую градацию: 1) вариант нормы (от 0 до 5,0 баллов); 2) начальная (от 6,0 до 9,0 баллов); 3) умеренная (от 10,0 14,0 баллов); 4) выраженная (от 15,0 до 20,0 баллов); 5) крайняя степень сонливости (более 20,0 баллов).

Сидите и читаете

Смотрите телевизор

Сидите и неактивны (в театре, на собрании и т. п.)

Едете в течение часа без перерыва пассажиром в машине

Прилегли отдохнуть после полудня, если позволяют обстоятельства

Сидите и разговариваете с кем-либо

Спокойно сидите после обеда без приема алкоголя

При вождении автомобиля

Литература

1.Вейн А. М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. — М.: Медицина, 1989. — 270 с.

2.Вейн А. М. Медицина сна // Терап. архив. — 1992. — № 10. — С. 4–26.

3.Вейн А. М., Елигулашвили Т. С. Особенности синдрома апноэ во сне в неврологической клинике // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1992. — № 2. — C. 66–69.

4.Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. — М., 2002. — 309 с.

5.Чижова О. Ю. Клинические аспекты обструктивных нарушений дыхания во сне и ассоциированных с ними состояний / А. В. Шабров, В. А. Казанцев, О. Ю. Чижова // Вестник военно-медицинской академии. — 2006. — № 1 — С. 44–48.

6.Чижова О. Ю. Диагностикаилечениеобструктивнойпатологиилегких/В.А.Казанцев, О. Ю. Чижова, А. В. Вальденберг // СПб.: Нордмедиздат, 2006. — 107 с.

20. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Выделяют органические и функциональные заболевания пищевода. Органические: врожденные аномалии развития (атрезия), инородные тела,

механические повреждения, ожоги, стриктуры, дивертикулы, хиатальная грыжа; воспалительные эзофагиты (ирритативные, химические, инфекционные, рефлюксные); рак пищевода.

Функциональные: дискинезия — спастическая (гипермоторная) и атоническая (гипомоторная), ахалазия кардии (кардиоспазм), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Иногда отдельно выделяют редкие заболевания пищевода: поражение пищевода при склеродермии, других диффузных заболеваниях соединительной ткани, туберкулезе, сифилисе, микозах (кандидоз), вирусное поражение, болезнь Крона.

Клинические симптомы заболеваний пищевода:

1.Дисфагия — затруднения прохождения пищи при глотании вследствие органических или функциональных причин.

Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.

Вотличие от этого, при функциональной дисфагии, обусловленной ахалазией или диффузным спазмом пищевода, пациенты отмечают нарушение прохождения как твердой, так и жидкой пищи.

2.Боль локализуется за грудиной, по ходу пищевода, часто связана с глотанием. Одинофагия — боль, связанная с глотанием. Эзофагодиния — боль, возникающая вне приема пищи. Причины — эзофагоспазм, воспаление, опухоли, внепищеводные причины (сдавление извне увеличенными лимфоузлами, аневризмой грудного отдела аорты, атипично расположенной щитовидной железой).

3.Изжога — специфическое ощущение жжения за грудиной, ассоциированное с рефлюксом желудочно-кишечного содержимого в нижнюю часть пищевода.

4.Рвота, отрыжка, срыгивание, редко — руминация (сочетание выраженного срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи — чаще у детей раннего возраста).

5.Гиперсаливация.

6.Внепищеводные симптомы: эзофагокардиальный рефлекс (нарушения ритма, кардиалгии), кашель, дисфония, стоматологические проблемы.

7.Globus hystericus встречается при неврозах. Это кажущееся ощущение того, что в горле застрял комок.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНО-РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)

ГЭРБ — определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода.