Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

320

Этиология и патогенез

ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка (рис. 20.1). Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение давления нижнего сфинктера пищевода, чему способствует органическая патология в виде аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или функциональные нарушения в результате дефекта нейромышечного контроля сфинктеров. В результате в просвет пищевода забрасывается кислое содержимое из желудка.

Рис. 20.1. Патогенез ГЭРБ (источник: www. gastrohelp.od.ua)

Увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода способствует возникновению рефлюксэзофагита. В патогенезе ГЭРБ (по мере прогрессирования болезни) из агрессивных факторов желудочного содержимого все большее значение приобретают соляная кислота и пепсин, из дуоденального содержимого — желчные кислоты

итрипсин.

Впатогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинергической регуляции пищевода в ответ на воздействие на слизистую оболочку соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего сфинктера пищевода, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового

иникотинового типа), адренергические, гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника.

Определенную этиологическую роль при ГЭРБ играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, характер питания (специи, лук, чеснок, газированные напитки, тугоплавкие жиры, томаты), курение и злоупотребление алкоголем, прием препаратов, снижающих тонус гладких

321

мышц (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, эуфиллина, холинолитиков, спазмолитиков и др.). некоторые заболевания (склеродермия) и физиологические состояния (беременность).

Выделяют так называемый пищевод Баррета (Barrett-syndrom), основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки и однослойным цилиндрическим эпителием желудка. Пищевод Баррета — приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка тонкой или толстой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие бокаловидных клеток. Это поражение пищевода развивается в 8–20% случаев ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом и рассматривается как один из факторов, ведущих к образованию аденокарциномы пищевода.

Таким образом, в патогенезе ГЭРБ участвуют:

1)снижение давления нижнего пищеводного сфинктера;

2)повреждение сфинктера при наличии хиатальной грыжи;

3)недостаточная активность пищеводного бикарбонатного буфера;

4)атония пищевода;

5)агрессивный рефлюктат;

7)патологическая регенерация;

8)повышение внутрибрюшного давления;

9)спорадические спонтанные расслабления нижнего эзофагеального сфинктера.

Клинические проявления

Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Под понятием «изжога» обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога провоцируется определенным видом пищи (у каждого пациента она своя), приемом алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного.

Другие частые симптомы ГЭРБ — отрыжка, срыгивание, дисфагия. Дисфагия чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Характерным симптомом ГЭРБ являются боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, за грудиной, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса способны провоцировать также возникновение аритмий. В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать хроническая охриплость голоса, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, Globus sensation (ощущение комка в глотке), избыточное слизеобразование гортани, гиперсаливация,

323

По Лос-Анджелесской классификации эритема и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкс-эзофагита.

Таблица 20.2

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller (1987)

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия.

Манометрия пищевода позволяет оценить состояние двигательной функции пищевода и его сфинктеров. При ГЭРБ в процессе манометрического исследования отмечается снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, могут выявляться хиатальные грыжи, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Суточное мониторирование pH в пищеводе позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов содержимого желудка в пищевод в течение всех суток. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим лишь в тех случаях, когда частота рефлюкса составляет более 50 раз в день или когда периоды уровня рН менее 4,0 занимают более 4,2% всего времени записи.

Рентгенологическое исследование с барием помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Критерии диагноза:

1.Наличие клинической картины — это изжога, отрыжка, дисфагия, возникающие после еды, особенно острой, жирной, жареной, газированных напитков, усиливающиеся в горизонтальном положении, при наклонах туловища, после приема препаратов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер. Уменьшение клинической симптоматики после приема антацидов.

2.Данные эндоскопического исследования: эрозивная или неэрозивная ГЭРБ; при наличии рефлюкс-эзофагита необходимо установить его степень. Однако может быть эндоскопически негативная ГЭРБ без каких-либо видимых изменений слизистой. В этом случае диагноз устанавливается клинически, только на основании жалоб на типичную для ГЭРБ изжогу.

324

3.Могут развиться осложнения — стриктура пищевода, кровотечение или синдром Баррета.

4.Внепищеводные проявления — боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, приступы удушья, разрушение зубов.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, а также повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Схема лечения представлена на рис. 20.3.

Рис. 20.3. Лечение больного ГЭРБ

Немедикаментозное лечение

Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков. При наличии ожирения рекомендуется снижение массы тела. Необходимо отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи. Пациенты должны исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием — цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, черный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. Рекомендуется отказаться от использования одежды, стягивающей живот (тугие пояса, ремни). Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряженных с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Следует пренебрегать горизонтальным положением тела в течение 3–4 ч после еды, нужно спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом. Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение

Первоначальное курсовое лечение рефлюкс-эзофагита составляет 4–12 нед. Одна из задач терапии — снизить синтез соляной кислоты в желудке. С этой целью применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин). Для нормализации работы пищеводно-желудочного