Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

438

Заболевание наиболее часто (в 40% случаев) является причиной геморрагического синдрома в гематологической практике. Распространенность болезни Верльгофа колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек. Большинство больных — женщины молодого и среднего возраста.

История

Симптомы ИТП описал еще Гиппократ. Болезнь названа по имени немецкого врача П. Верльгофа, описавшего ее в 1735 г. Почти через 150 лет было доказано, что причиной геморрагий при пурпуре является уменьшение количества тромбоцитов в циркуляции.

Этиопатогенез

Основной причиной кровоточивости при этом виде геморрагического диатеза является тромбоцитопения. Причина повышенного разрушения тромбоцитов при этом заболевании — образование антитромбоцитарных антител, относящихся к классу IgG. Селезенка — место продукции антитромбоцитарных антител и фагоцитоза тромбоцитов. Способствуют развитию заболевания вирусные инфекции, алкоголь, прием лекарственных препаратов (анальгетики, НПВП, допегит и др.), вакцины. Продолжительность жизни тромбоцитов укорочена до нескольких часов вместо 7–10 дней.

Классификация

По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 мес) и хронические формы аутоиммунной тромбоцитопении (АИТ). По периоду болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологическую ремиссию.

Клиническая картина

В основном клиническая картина характеризуется появлением геморрагической сыпи пятнисто-петехиального характера, у большинства пациентов крово-

течения отсутствуют или очень умеренные. Клиническая картина заболевания

.

проявляется при уровне тромбоцитов ниже 50 ×109/л, при снижении тромбоцитов ниже 20 ×109/л появляются спонтанные кровотечения из слизистых. У некоторых больных (3–5%) выявляется увеличенная селезенка. Клинические проявления нередко следуют за перенесенной вирусной инфекцией или повторным применением лекарств. По данным некоторых авторов в развитии АИТ определенную роль играет наследственная предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу качественная неполноценность тромбоцитов или особенности иммунопатологических реакций.

Диагностика

При исследовании крови обращает на себя внимание изолированная тромбоцитопения, снижение количества тромбоцитов менее 150 ×109/л, количество лейкоцитов в норме. Могут быть обнаружены морфологические измене-

439

ния в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых «голубых» клеток. В тромбоцитах и мегакариоцитах снижено содержание гликогена, уменьшена активность ЛДГ, повышена активность кислой фосфатазы. Количество мегакариоцитов в костном мозге нормальное или увеличено. Уровень гемоглобина и количества эритроцитов (появление анемии) определяется размером кровопотери.

Согласно международным стандартам обследования необходимо исключить вторичный характер тромбоцитопении: исключить ВИЧ-инфекцию, хронический гепатит С, лейкозы, миелодиспластический синдром, мегалобластические и апластические анемии. Существует возможность определения антитромбоцитарных, антифосфолипидных, антинуклерных антител, тромбопоэтина, но специфичность этих методик недостаточно доказана.

Лечение

В лечении аутоммунной тромбоцитопенической пурпуры используют лекарственные препараты, направленные на подавление антителообразования. При количестве тромбоцитов более 50 ×109/л рекомендовано только наблюдение. При тромбоцитопении менее 50 ×109/л с наличием кровотечений или риском кровотечений (язвенная болезнь, артериальная гипертензия и тромбоцитопения менее 20–30 ×109/л) показано лечение.

Терапия первой линии включает назначение кортикостероидов (оральный преднизолон, высокие дозы даксаметазона), внутривенных иммуноглобулинов (IVIg-carimune NF, Gammagard, Gamunex). При противопоказаниях к стероидным гормонам, а также при профузном кровотечении или при тромбоцитопении менее 5 ×109/л лечение начинается с препаратов иммуноглобулина. Эффект при внутривенном введении иммуноглобулина наступает значительно быстрее, чем при применении глюкокортикостероидов (через 24–36 ч). Начальная суточная доза преднизолона должна составлять 1,0 мг/кг веса. Продолжительность применения стероидов определяется степенью тромбоцитопении и эффективностью лечения. При достижении положительного эффекта доза гормонов медленно снижается вплоть до полной отмены.

Терапия второй линии назначается при неэффективности иммуноглобулина и преднизолона и включает спленэктомию. При неэффективности кортикостероидов, иммуноглобулинов и спленэктомии при сохраняющемся риске кровотечения назначаются следующие препараты: агонисты рецептора тромбопоэтина (элтромбопаг), моноклональные антитела к СД20 (ритуксимаб). Цитостатики (не комментируются в международных стандартах) — имуран, винкристин, циклоспорин — могут быть использованы в лечении доказанной аутоиммунной тромбоцитопении при неэффективности стероидов и спленэктомии.

При снижении тромбоцитов менее 20 ×109/л и при развитии геморрагического синдрома показана трансфузия тромбоконцентрата. При кровотечениях используются меры по местному и общему гемостазу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА–ГЕНОХА)

Геморрагический васкулит — заболевание с преимущественным поражением капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

440

Заболевание впервые описано Шенлейном в 1837 г. и Генохом в 1868 г. Поражение почек при этом заболевании описано Джонсоном в 1852 г.

Этиопатогенез

Сущностью патологического процесса является множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте. По своей природе оно относится к иммунокомплексным, в частности обусловлено повреждающим действием низкомолекулярных иммунных комплексов, активации системы комплемента. Низкомолекулярные комплексы и активируемый ими комплемент вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями и глубокими дистрофическими изменениями.

Дебют заболевания возможен после ангины, ОРВИ, различных инфекций, вакцинации, приема некоторых лекарств, пищевой аллергии, травмы, переохлаждения. Непосредственной причиной накопления и развития повреждающего действия иммунных комплексов может быть перенесенная вирусная или бактериальная инфекция, прививки, некоторые медикаментозные препараты, паразитарные инвазии и даже холод.

Клиническая картина

1.Кожная или простая форма — purpura simplex.

2.Суставная форма — purpura reumatica.

3.Абдоминальная форма — purpura abdominalis.

4.Почечная форма — purpura renalis.

5.Быстротекущая форма — purpura fulminans.

Может быть сочетание различных форм. Поражение кожи характеризуется мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах. Высыпания мономорфны, сначала имеют отчетливую воспалительную основу, в тяжелых случаях — осложняются центральными некрозами, которые впоследствии покрываются корочками, надолго оставляя пигментацию. Не сопровождаются зудом. В тяжелых случаях петехии осложняются некрозами. Чаще интенсивная сыпь держится 4–5 дней, затем постепенно стихает и исчезает вовсе, может оставаться небольшая пигментация. Как правило, кожная форма заканчивается полным выздоровлением.

Поражение суставов проявляется резкой болезненностью, припухлостью, нарушением их функции. Следует отметить, что поражаются в основном суставы реактивно вблизи от локализации геморрагической васкулитной сыпи. Местом поражения суставов является синовиальная оболочка. Изменения в суставах обычно обратимы.

Абдоминальная форма васкулита проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, кишки, брыжейку. При этой форме возникают сильные боли в животе, симулирующие иногда картину острого живота. Может повышаться температура тела, иногда появляется рвота. В кале определяется кровь. В большинстве случаев абдоминальные проявления кратковременны и в течение 2–3 дней проходят. Возможны и рецидивы. При их сочетании с кожными петехиальными высыпаниями диагностика не представляет большой сложности.

441

При отсутствии кожных проявлений болезни диагностика затруднена. Следует учитывать перенесенную вирусную инфекцию, наличие высыпаний на коже, предшествовавших появлению болей в животе.

Наибольшего внимания заслуживает почечная форма, протекающая по типу острого или хронического нефрита, принимающая иногда затяжное течение с развитием в последующем хронической почечной недостаточности. Возможен нефротический синдром. Поражение почек, как правило, возникает не сразу, а через 1–4 нед после начала заболевания. Вовлечение почек — опасное проявление геморрагического васкулита. При наличии геморрагического васкулита целесообразно уделять внимание показателям состава мочи и функции почек на протяжении всего периода заболевания.

Быстротекущая или церебральная форма развивается при кровоизлиянии в оболочки головного мозга или жизненно важные области.

Диагностика

Лабораторные изменения не специфичны, отмечается повышение уровня фактора Виллебранда (антигенный компонент VIII фактора), гиперфибриногенемия, увеличение содержания иммунных комплексов, криоглобулинов и

α2- и γ-глобулинов, СОЭ. При этом показатели плазменного (коагулограмма)

и тромбоцитарного (количество тромбоцитов, время кровотечения) звена гемостаза в норме.

Лечение

Отменяют препараты, с применением которых может быть связано возникновение заболевания.

В основе патогенетического лечения лежит улучшение микроциркуляции путем назначения антиагрегантов, антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов), активаторов фибринолиза (никотиновая кислота), проведения сеансов плазмафереза. Новыми лекарственными препаратами, применяемыми в терапии васкулитов, являются гепариноиды (сульфатированные мукополисахариды). К данной группе препаратов принадлежит сулодексид (Vessel Due F), оказывая комплексное воздействие на стенки кровеносных сосудов, на вязкость, сосудистую проницаемость, а также на различные звенья системы гемостаза — свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз; препарат качественно и количественно отличается от обычного и низкомолекулярного гепарина. Важная особенность Vessel Due F в том, что он не вызывает гепариновой тромбоцитопении, что позволяет его включать в терапию больных, у которых возникает это грозное осложнение гепаринотерапии. При неэффективности терапии или тяжелом течении васкулита показаны стероидные гормоны в небольших дозах.

Запомните!

Геморрагические диатезы — группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим, интенсивным, длительным, чаще всего множественным,