Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

433

I фаза — образование активного тромбопластина. Цепная реакция свертывания крови начинается с момента соприкосновения крови с шероховатой поверхностью (стенка поврежденного сосуда, раневая поверхность). Именно контакт с подобной поверхностью дает начало процессу свертывания.

Пусковым моментом коагуляции является освобождение из поврежденных тромбоцитов и тканевых клеток липопротеидов. С этого времени начинается активация тромбопластических факторов в плазме с образованием двух весьма различных по своим свойствам тромбопластинов — кровяного, которому придается основное значение при внутрисосудистом тромбозе (внутренняя система коагуляции), и тканевого, играющего основную роль при травмах и обширных повреждениях с размозжением тканей (внешняя система коагуляции).

Липопротеиды поврежденных тромбоцитов, взаимодействуя с антигемофильными глобулинами (факторы VIII–IX), а также с факторами Стюарта– Прауэра, Розенталя и Хагемана (X–XI–XII), в присутствии ионов кальция (фактор IV) образуют кровяной тромбопластин. Последний обладает способностью превращать проконвертин (плазменный фактор VII) в конвертин, который вместе с фактором Стюарта–Прауэра (X), акцелерином (фактор VI) в присутствии ионов кальция (IV) участвует в образовании тканевого тромбопластина из тканевых липопротеидов.

II фаза — образование тромбина. Под воздействием тромбопластинов с участием первого тромбоцитарного акцелератора (фактор I пластинок) молекула протромбина, расщепляясь, превращается в тромбин.

III фаза — образование фибрина. При появлении достаточного количества тромбина, при ускоряющем действии II пластиночного фактора происходит превращение фибриногена в фибрин.

I–II фазы свертывания крови протекают медленно, от 2 до 5 мин, III фаза — быстрая — 10–15 с. С образованием фибрина процесс свертывания крови заканчивается.

В дальнейшем нити фибрина укорачиваются, жидкость из сгустка отжимается, он уменьшается в размерах, происходит процесс ретракции сгустка.

Сразу же после уплотнения сгустка начинается фибринолиз — сложный ферментативный процесс, противоположный коагуляционному. Фибринолиз ведет к растворению сгустка и реканализации сосуда. Коагуляционная и декоагуляционная (фибринолитическая) системы, имеющие ферментативную природу, находятся в состоянии подвижного равновесия, которое изменяется под влиянием разнообразных физиологических и патологических моментов.

Определение типа кровоточивости — исключительно важная часть диагностики геморрагического диатеза. В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый (синячковый), васку- литно-пурпурный, ангиоматозный и смешанный (микроциркуляторно-гема- томный).

Типы кровоточивости:

1.Гематомный характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями как в мягкие ткани, так и в суставы — типичен для гемофилии А и В.

2.Петехиально-пятнистый (синячковый) — характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий и некоторых других нарушений свертываемости крови

434

(исключительно редких): гипо- и дисфибриногенемий, наследственного дефицита факторов X и II, иногда VII.

3.Васкулитно-пурпурный тип характеризуется геморрагиями в виде симметричной мелкоточечной сыпи, возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при геморрагических васкулитах.

4.Ангиоматозный тип наблюдается при телеангиэктазах, болезни Рандю– Ослера, ангиомах, артериовенозных шунтах. Характеризуется упорными строго локализованными и привязанными к локальной сосудистой патологии геморрагиями.

5.Смешанный синячково-гематомный — характеризуется сочетанием пете- хиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и т. д.) при отсутствии поражения суставов

икостей (отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы: синяки могут быть обширными и болезненными. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в кpови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX.

Задача клинической дифференциации геморрагических диатезов в значительной степени облегчается целенаправленной клинико-лабораторной методикой исследования кровоточивости. Для выявления ведущего механизма нарушения гемостаза в каждом конкретном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям. Важнейшими из них являются: свертываемость крови (по Ли–Уайту, Сухареву), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), длительность кровотечения, количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка, резистентность капилляров.

Время свертывания крови отражает суммарное значение свертывающих и противосвертывающих факторов, важно иметь представление об активности отдельных фаз свертывания крови с помощью определения протромбинового времени (индекса). В гематологических центрах возможно проведение развернутой коагулограммы с определением активности большинства плазменных факторов свертывания.

Чтобы понять диагностическую значимость определения количества и качества кровяных пластинок, необходимо ясное представление об участии их в свертывании крови и гемостазе. Известно, что тромбоциты занимают краевое положение в кровотоке, непосредственно прилегая к сосудистому эндотелию, как бы выстилая его. Это обстоятельство играет важную роль в сохранении нормальной проницаемости капилляров. Однако основное значение кровяных пластинок в гемостазе обусловлено их адгезивной, агломерационной, коагуляционной и ретрактильной функциями.

Способность тромбоцитов прилипать к любому постороннему телу (адгезивность), каким является, например, поврежденная стенка сосуда, и агломерация являются важнейшими качествами, объясняющими их ведущую роль в гемостазе. Действительно, первым фактором остановки кровотечения является быстрое образование начального рыхлого «белого» тромба из агломерировавшихся пластинок в зоне повреждения сосуда, который в значительной степени препятствует кровотечению. В то же время из склеившихся тромбо-

435

цитов при их разрушении освобождается особое сосудосуживающее вещество — серотонин, который благодаря этому эффекту обеспечивает начальную фазу гемостаза.

«Белый» тромб является той основой, вокруг которой происходит выпадение нитей фибрина с организацией основного красного тромба. В этом процессе тромбоциты также принимают участие (III пластиночный фактор), способствуя образованию активного кровяного тромбопластина, ускоряют процесс превращения протромбина в тромбин, фибриногена в фибрин. Ретракция, или сокращение кровяного сгустка, является завершающим этапом процесса свертывания крови и тромбообразования. Этот феномен обусловлен наличием в пластинках особого фермента — ретрактозима. Нити фибрина при этом играют пассивную роль. Ретракция находится в прямой зависимости от количества кровяных пластинок и является их непосредственной (ретрактильной) функцией. Уменьшение их количества сопровождается ее снижением, и, наоборот, при увеличении числа пластинок ретракция повышается. Таким образом, тромбоциты являются ведущим фактором гемостаза, участвуя во всех его звеньях, приводящих к «физиологической» лигатуре кровоточащего сосуда, к остановке кровотечения. Критической цифрой содержания кровяных пластинок, ниже которой можно ожидать появление геморрагии, считают 30 ×109/л.

Длительность кровотечения удлиняется главным образом при нарушениях функции тромбоцитов. Определение количества кровяных пластинок, ретракции кровяного сгустка и длительности кровотечения характеризует геморрагические диатезы, вызванные тромбоцитопатиями.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилия — генетически обусловленное заболевание, вызванное наследственным дефицитом плазменных факторов свертывания крови (VIII или IХ), проявляющееся понижением свертываемости крови, склонностью к кровотечениям и кровоизлияниям. В ряде случаев возможно развитие приобретенных форм гемофилии за счет появления антител (ингибиторов) к некоторым факторам свертывания.

Гемофилия — врожденная коагулопатия, характеризующаяся дефицитом факторов VIII (гемофилия А); IХ (гемофилия В, болезнь Кристмаса), ХI (гемофилия С). Из всех гемофилий гемофилия А встречается в 80% , гемофилия В — в 19% и гемофилия С — в 1% случаев. Распространенность гемофилий в большинстве стран мира составляет 1 на 10 тыс. новорожденных мальчиков. У 70–90% больных заболевание носит наследственный (семейный) характер, у 10–30% — спорадический. Поскольку главный коагуляционный компонент факторов VIII и IX кодируется рецессивным геном, локализованным в Х-хромосоме, страдают гемофилией исключительно мужчины (Х-сцепленное наследование), а носителями и передатчиками дефектного гена выступают женщины. Все дочери больных гемофилией являются облигатными (бессимптомными) носителями аномального гена, все сыновья — здоровы. Вероятность того, что сын матери-носительницы будет болен гемофилией, составляет 50%, равно как и вероятность того, что к ее дочери перейдут свойства носителя. Клинически выраженная патологическая кровоточивость развивается только у больных.

436

У женщин-носительниц, которые наследуют нормальный аллельный ген от матери, обычно нет склонности к кровоточивости, но иногда эта склонность может проявляться в послеоперационный период и во время менструаций. Теоретически коагулянтная активность фактора VIII у носителей должна составлять 50% от нормы. Однако это не всегда так в связи с широким диапазоном уровня фактора VIII у населения (50–200%) и его повышения после физической нагрузки, при беременности, стрессе и других состояниях.

Клиническая картина

Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребенка. Тип кровоточивости — гематомный. Это могут быть подкожные кровоизлияния, обусловленные ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут возникать глубокие кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных зубов. Ведущим признаком в клинической картине являются кровоизлияния в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах. За гемартрозами следуют вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы. Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы. Опасны массивные межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, гематурия.

Выраженность кровоточивости зависит от степени дефицита фактора. Активность фактора может колебаться от 50 до 200%.

Классификация

По классификации различают легкую (5–30% активности фактора), среднюю (1–5%) и тяжелую степень тяжести (менее 1%) гемофилии. При снижении активности фактора от 5 до 20% возникает геморрагический синдром при травмах, стоматологических процедурах и оперативных вмешательствах; при снижении количества VIII фактора от 0 до 5% возникают массивные кровотечения, спонтанные кровоизлияния, в том числе в суставы.

При полном отсутствии фактора развивается тяжелая форма гемофилии, проявляющаяся массивными кровотечениями, развитием гемартрозов.

Диагностика

Наблюдается удлинение времени свертывания крови, АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение активности VIII или IX фактора.

Обнаружение антигена фактора с помощью гомологичных антител-ингиби- торов, определение гена гемофилии методом ПЦР с обратной транскрипцией. Диагностика гемофилии у плода возможна на ранних сроках беременности (8– 12 нед).

Лечение

Основное лечение — заместительная терапия: адекватное замещение недостающего фактора свертывания. Существуют две тактики лечения: терапия «on demand» (по требованию при кровотечении) и регулярная длительная терапия в

437

целях профилактики кровотечений (2–3 раза в неделю постоянно). При легкой степени гемофилии пациенты в большинстве случаев не нуждаются в заместительной терапии, эффективно применение десмопрессина (DDAVP) — синтетического гормона для стимуляции собственного фактора при гемофилии А.

К средствам заместительной терапии относятся:

1.Свежезамороженная плазма (СЗП), содержащая факторы VIII и IX, криопреципитат, концентрат человеческого фактора VIII и IХ.

2.Современные антигемофильные концентраты для профилактики и лечения кровотечений: концентраты фактора VIII (иммунат, эмоклот ДИ, КоэйтДВИ) и концентраты фактора IХ (иммунин, аймафикс ДИ), антиингибиторные комплексы (Фейба Тим 4 Иммуно). Препараты могут быть произведены из донорской крови и плазмы или являться рекомбинантными. Для надежного гемостаза активность факторов должна быть увеличена до 15–30%, перед хирургическими вмешательствами — до 50–100%.

При кровотечениях показаны меры по общему и местному гемостазу. Генная терапия — пересадка пациенту гена, отвечающего за синтез факторов

свертывания, находится в стадии разработки (клинические исследования).

Профилактика

Планирование семьи — определение носительства (фенотипически — по уровню фактора в крови; генотипически — изучение гена фактора VIII в молекулярногенетических лабораториях), пренатальная диагностика заболевания у плода.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Причины тромбоцитопении:

1.Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа).

2.Вторичная — при заболеваниях печени, системных заболеваниях, СПИДе, сепсисе, Нelicobacter рylory-ассоциированная.

3.Заболевания крови: апластические и мегалобластические анемии, миелодиспластический синдром, гемобластозы.

4.Лекарственные: миелотоксические или иммунные.

5.Наследственные.

Аутоиммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура — хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характеризуется тромбоцитопенией, укорочением жизни тромбоцитов, наличием гигантских тромбоцитов в кровотоке, склонностью к кровотечениям, синячково-петехиальной сыпью, усилением продукции мегакариоцитов в костном мозге. Таким образом, болезнь Верльгофа относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы. Прежнее название болезни — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — в настоящее время употребляется в случаях, когда аутоаллергическая природа заболевания не доказана.