Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

Рис. 10. Рентгенограм­ ма контрастированного пищевода в левой косой проекции при аномальном развитии правой подключичной артерии. Симптом «сросшегося перело­ ма».

М. Sogers п М. Brorabart (1953), пищевод в правом косом поло­ жении напоминает плохо репонированные отломки длинной труб­ чатой кости. Результаты рентгенокинематографических исследо­ вания Л. Е. Кевеша (1970) показали, что в зависимости от сте­ пени наполнения бариевой взвесью отрезка пищевода, сдавлен­ ного аномалийным сосудом, картина меняется и напоминает то свежий перелом, то сросшийся перелом. Выраженность «костной мозоли» при этом зависит от степени наполнения указанного участка пищевода бариевой взвесью (рис. 10). По данным Е. М. Кагана (1968), при расположении a. lusoria впереди тра­ хеи при томографическом исследовании она видна в виде узкой удлиненной тени на фоне трахеи. В. Kommerell (1936) и др. счи­ тают, что наиболее выраженная деформация пищевода развива­ ется при расположении артерии слева и сзади от пищевода. Л. Е. Кевеш (1970) указывает, что при поперечном направлении артерии в левом косом положении на задней стенке пищевода на уровне верхнего края дуги аорты выявляется вдавление полу­

28

Рис. П. Рентгенограмма пищевода при праволежащей дуге аорты в прямой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты.

наблюдений правосторонней дуги аорты, писали, что последняя остается практически малоизвестной аномалией, поэтому является причиной значительных трудопотерь, тяжелых диагностических и лечебных ошибок. Чаще всего при наличии этой аномалии уста­ навливают ошибочный диагноз опухоли пищевода или средосте­ ния. По данным Н. К. Борисовой (1983), при обследовании 886 детей и подростков чаще всего за увеличенные лимфатиче­ ские узлы средостения и корней легких принимали аномалии раз­ вития крупных сосудов типа праволежащей дуги аорты. Право­ сторонняя дуга аорты может сочетаться с аномалиями других крупных сосудов и сердца, а также органов других систем. Ука­ занная аномалия у взрослых может протекать бессимптомно, а в некоторых случаях симптомы могут быть достаточно выраженны­ ми. Наиболее характерным и доминирующим в клинике симпто­ мом является дисфагия, появляющаяся обычно в возрасте 40— 60 лет, что объясняется, как и при других сосудистых аномали­ ях, возрастными изменениями дуги аорты и пищевода. Дисфагия непостоянна, чаще проявляется при проглатывании твердой пи-

29

Рис. 12. Рентгенограмма пищево­ да при праволежащей дуге аор­ ты в боковой проекции. Дефект наполнения полуокруглой формы по заднему контуру пищевода на уровне дуги аорты.

щи, усиливается при физиче­ ских и нервных напряжени­ ях, иногда сочетается с боля­ ми за грудиной и в эпигастрии.

С. А. Рейнберг и соавт. справедливо замечают, что элементарное рентгенологи­ ческое исследование является основным методом распозна­ вания данной аномалии. Уже при обзорном рентгенологи­ ческом исследовании грудной клетки выявляют отсутствие дуги аорты слева, типичный разворот дуги, аортальное ок­ но в правом боковом и пра­ вом косом положениях, пуль­

сацию дуги аорты справа. Патогномоничным признаком право­ сторонней дуги аорты является смещение контрастированного пи­ щевода на уровне дуги кпереди и чаще влево. При этом в прямой проекции определяется дефект наполнения полуокруглой формы по правому контуру пищевода на уровне дуги аорты, а в косой — по заднему (рис. 11, 12).

Редко встречающейся аномалией является двойная аорта, ко­ торая оказывает давление по правому контуру пищевода или вы­ зывает его циркулярное сужение на разных уровнях соответст­ венно расположению аортальных дуг. При этом также отмечает­ ся циркулярное сужение трахеи. Все изменения пищевода, обус­ ловленные аномально расположенными аортой и крупными сосудами, имеют важное практическое значение в дифференци­ альной диагностике заболеваний пищевода.

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАРДИИ

Несмотря на то что изучение нейромышечных заболеваний про­ должается уже более трех столетий [Willis Т., 1672], до сих пор нет единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза, выделе­ ния различных форм, а также единой классификации. Эти забо­ левания в литературе нередко объединяют в одну группу под названием «дискинезии пищевода», «функциональные поражения

30

пищевода». Большое количество названий («идиопатическое», «кардиотоническое», «эссенциальное», «паралитическое», «диф­ фузное расширение пищевода», «мегаэзофагус» и др.) отражает взгляды разных авторов на этиологию и патогенез заболевания.

Однако благодаря широкому применению эзофаготонокимографии широкое распространение получил предложенный Perry (1914) термин «ахалазия кардии» [Hurst А., 1943]. В. X. Васи­ ленко и соавт. (1976) придерживаются мнения, что сущность па­ тологического процесса заключается не только в «ахалазии кар­ дии», но и в дисфункции значительной части пищевода, понимая под «кардией» небольшой участок нижнего отдела пищевода, ко­ торый в современной литературе обозначают как «физиологиче­ ский кардиальный сфинктер» или «преддверие».

По классификации Т. А. Суворовой (1959), существуют два типа ахалазии; два типа различают также А. 3. Моргепштерн (1962, 1968), Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965), J. Terracol и R. Sweet (1958), К. Wenzel (1972) и др. При ахалазии кардии первого типа, помимо стойкого нарушения проходимости терми­ нального сегмента пищевода, наблюдается умеренное расширение его вышележащих отделов, так что пищевод принимает цилиндри­ ческую или веретенообразную форму. При ахалазии второго типа отмечаются значительное удлинение и мешковидное расширение пищевода, нередко с его Бобразным искривлением.

Другая группа исследователей используют предложенный еще J. Miculicz (1882, 1903) термин «кардиоспазм». В отечественной

Б. В. Петровский (1962) различает четыре стадии кардиоспазма: первая стадия — временный спазм, когда еще нет стойкого суже­ ния дистального и расширения грудного отделов пищевода, элас­ тичность стенок и перистальтика сохранены; вторая — стойкий спазм кардии, прохождение пищи замедлено, просвет пищевода начинает расширяться, тонус стенок еще сохранен, отмечается усиленная перистальтика; третья — фиброзно-рубцовые измене­ ния, сопровождающиеся выраженным нарушением опорожнения пищевода, длительной задержкой пищи, расширением, удлинени­ ем и изогнутостью пищевода; четвертая стадия — стадия прогрес­ сирующих органических изменений в дистальном отделе пищево­ да. Просвет пищевода расширен, атоничен, развиваются эзофагит и периэзофагит. Е. М. Каган (1968) и др. отождествляют понятия «кардиоспазм» и «ахалазия».

В дальнейшем ряд исследователей указывали на необходи­ мость выделять две разновидности нейромышечных заболеваний: кардиоспазм и ахалазию кардии [Ванцян Э. Н. и др., 1967; Рабкин И. X. и др., 1969; Чернявский А. А., 1969; Тагер И. Л., Фи-

31

Шишкин М. Л., 1974; Овчинников В. И., Пикин В. И., 1980;

левании еще и эзофагоспазм. По определению А. Ф. Черноусова и соавт. (1983), к а р д и о с п а з м — заболевание, при котором ре­ гистрируется значительное повышение тонуса гладкой мускула­

заболевание, при котором тонус гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера остается в пределах величин, регистри­ руемых у здоровых людей, или ниже и отсутствует расслабление

это заболевание встречается часто. Больные кардиоспазмом со­ ставляют 1% всех больных отделений хирургической гастроэн­ терологии [Абакумова М. М., Погодина А. Н., 1978], 4,5% боль­ ных с нарушениями глотания [Шевченко Н. М., 1962], 17% всех

Имеются также различные данные о частоте заболевания кар­ диоспазмом среди мужчин и женщин. О. Д. Федорова (1957), Т. А. Суворова (1959) и др. чаще наблюдали кардиоспазм у жен­ щин, F. Ellis и соавт. (1960) и др. — у мужчин, а Б. А. Королев (1946), С. В. Зыков (1958), Г. Д. Вилявин и соавт. (1971) и др. выявляли это заболевание с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

1978; Уманская В. В. Лапкина П. Е., 1972; Braun L., Sandtger R.,

легко протекающий кардиоспазм может наблюдаться годами, в то же время выраженная картина заболевания нередко отмечается у больных с коротким анамнезом.

Клиническая картина кардиоспазма подробно изучена. Посто­ янным симптомом у всех больных является дисфагия. По данным В. X. Василенко и соавт. (1976), у 37,2% больных дисфагия воз­ никает внезапно, среди полного здоровья, после тяжелых пере­ живаний, испуга, поспешной еды и др. Дисфагия усиливается при волнении, неприятных эмоциях. Г. Д. Вилявин и соавт. (1978) описывают парадоксальную дисфагию, когда твердая пища про­ ходит свободно, а жидкая—задерживается. По наблюдениям

32

Т. А. Тимофеевой (1970), при кардиоспазме дисфагия возникает на третьем — четвертом глотке, а при эзофагоспазме — на первом. В течении болезни отмечаются светлые промежутки, когда дисфа­ гия полностью исчезает, однако чаще бывает постоянная дисфа­ гия, реже — периодическая. Г. Д. Вилявин и соавт. отмечают, что у 2,9% больных непроходимость пищевода наблюдалась на про­ тяжении 3—7 дней.

Частым симптомом, встречающимся у 45—55% больных [Ти­ мофеева Г. А. и др., 1978, и др.], являются боли, предшествую­ щие дисфагии или сопровождающие ее. Они могут исчезать от приема нитроглицерина и амилнитрита. Регургитация также час­ то отмечается при кардиоспазме. По мнению В. X. Василенко и соавт., она чаще возникает при незначительном расширении пищевода и реже — при значительном, но в этом случае она обильнее. Поздно развиваются и редко встречаются симптомы ночного кашля и мокрой подушки. Большинство больных для луч­ шего прохождения пищи используют различные приемы: запива­ ют ее холодной или теплой водой, изменяют положение, сдавли­ вают грудную клетку и др. У многих больных наблюдается умень­ шение массы тела разной степени — от незначительной до выра­ женной. J. Galinski (1964) наблюдал уменьшение массы тела бо­ лее чем на 30 кг.

Несмотря на то что типичная клиническая картина и данные комплексного обследования в большинстве случаев делают диа­ гностику кардиоспазма нетрудной, тем не менее решающими и исчерпывающими обычно являются результаты рентгенологиче­ ского исследования [Вилявин Г. Д. и др., 1978; Завгородний и др., 1978, и др.]. К этому следует добавить, что в дифференци­ альной диагностике нейромышечных заболеваний наряду с рент­ генологическим исследованием большое, а в ряде случаев и пер­ востепенное значение имеет эзофагоманометрическое исследова­ ние [Гребенев А. Л., 1969; Василенко В. X. и др., 1971; Черноусов А. Ф. и др., 1983, и др.].

Ахалазия кардии встречается реже. А. Ф. Черноусов и соавт. используют классификацию кардиоспазма и ахалазии кардии, предложенную Б. В. Петровским (1957). В. X. Василенко и соавт. (1976), Н. П. Батян и И. Н. Гришин (1978), Н. Grewe (1971) и др. считают, что выделение стадий этих заболеваний нецелесо­ образно, поскольку отсутствуют четкие критерии, характеризую­ щие стадии и их последовательность. Наиболее характерными симптомами этих заболеваний являются дисфагия и регургитация. Дисфагия у многих больных возникает спустя некоторое время после начала приема пищи, когда пищевод частично заполняется пищей. Регургитация, по данным В. X. Василенко и соавт. (1971), чаще наступает в положении лежа и при сильном на­ клоне туловища. В содержимом пищевода могут быть остатки пищи, принятой ранее, даже несколько дней назад. Существует зависимость между частотой и выраженностью регургитации и степенью расширения просвета пищевода: чем больше расшире-

33