Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

вый бок и использовать обычную жидкую бариевую взвесь. Все эти изменения даже в ранних стадиях развития отчетливо видны на телевизионном экране в условиях просвечивания, а для их до­ кументации следует использовать видеозапись. А. А. Макаров (1973) показал, что в этом положении можно выявлять неболь­ шие грыжи пищеводного отверстия.

Однако возможности рентгенологического исследования, как и любого другого, имеет пределы. Так, не всегда можно провести четкую грань между рефлюксом и начальной стадией рефлюксэзофагита, при наличии изъязвления определить малигнизацию и др. Справедливо замечает Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 1980), что объективная оценка степени выраженности недостаточ­ ности кардии должна основываться на результатах рентгенологи­ ческого, эндоскопического и иономанометрического исследований. Однако при наличии особых показаний, когда при рентгенологи­ ческом исследовании получены отрицательные данные или их недостаточно для постановки диагноза, очевидно, следует приме­ нить эзофагофиброскопию и эзофагоманометрию.

В практической диагностике выделяют следующие клиниче­

морфологических изменений в стенке пищевода выделяют ката­ ральный, эрозивный и язвенно-стенозирующий рефлюкс-эзофагит [Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978].

На основании данных клинико-анатомических сопоставлений различают две основные формы пептического эзофагита: ограни­ ченную, развивающуюся преимущественно при аксиальных гры­ жах пищеводного отверстия и у больных после операций на же­ лудке, и распространенную, выявленную у больных с язвенной болезнью и др.

Заподозрить изменения в области пищеводно-желудочного пе­ рехода можно уже при проведении рентгенологического исследо­ вания в вертикальном положении больного при прохождении пер­ вого глотка жидкой бариевой взвеси. В этом случае обычно вы­ являют такие косвенные симптомы, как расширение пищеводножелудочного перехода или его отсутствие в проекции пищеводного отверстия диафрагмы. В просвете пищевода в зависимости от степени выраженности пептического эзофагита имеется большее или меньшее количество слизи. Выявляют также желудочно-пи- щеводный рефлюкс и нередко грыжи пищеводного отверстия. На отдельных участках отмечается повышенная раздражимость сли-

52

Рис. 20. Прицельные рентгенограммы пищевода и верхнего отдела желудка. Фиксированная аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия, укороченный пищевод, выраженная картина язвенного эзофагита.

зистой оболочки (симптом гипермотильности). Уже в ранних ста­ диях определяются изменения слизистой оболочки, складки ста­ новятся широкими (вследствие отека и инфильтрации), теряют свою эластичность, мало или совсем не изменяются в процессе исследования (рис. 20). При наличии большого количества слизи

ивыраженном отеке складки плохо или совсем не видны. Эти из­ менения выражены главным образом в нижнем отделе пищевода. На фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки при средней

итяжелой степени течения процесса появляются эрозии и более глубокие изъязвления. За счет выраженного отека и перестроен­

ных складок появляется неровность контуров пищевода, которая в дальнейшем может быть обусловлена Рубцовыми изменениями. Просвет пищевода чаще умеренно расширен, в других случаях он может быть сужен вследствие отека и спазма. Сравнительно рано развиваются расстройства перистальтики; она ослабевает, появ­ ляются сегментарные сокращения.

В некоторых случаях при длительно текущем и нелеченом рефлюкс-эзофагите развиваются рубцовые изменения, приводящие к пептической стриктуре. И. X. Рабкин и соавт. (1969) различа­ ют «короткую» стриктуру протяженностью 1—2 см, которая раз­ вивается в результате рубцевания эрозий и язв в терминальном от­ деле пищевода, и длинную протяженностью 4—6 см, являющуюся

53

Рис. 21. Прицельные рентгенограммы нижнего отдела пищевода и желудка в прямой (а) и левой лопаточной (б) проекциях. Фиксированная грыжа пи­ щеводного отверстия, укороченный пищевод, рубцовое сужение пищеводножелудочного перехода.

следствием обширных некротических язвенных изменений пище­ вода.

При стенозирующем эзофагите пищевод суживается, его дистальный отдел укорачивается, вследствие чего проксимальные участки желудка еще более втягиваются в грудную полость. Воз­ никает картина вторичного рубцового укорочения пищевода, ко­ торое трудно, а в некоторых случаях и невозможно отличить от врожденного короткого пищевода (рис. 21).

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­ чественных стенозов трудна. Имеют значение клиника, длитель­ ность течения, наличие заболеваний, которые часто сопровожда­ ются желудочно-пищеводиым рефлюксом. Однако нередко окон­ чательный диагноз устанавливают на основании результатов эзофагофиброскопии, биопсии и гистологического исследования. По мнению А. Л. Гребенева и Н. А. Рабухиной (1966), в комплекс обследования больного со стенозом пищевода неясной природы, помимо указанных методов, необходимо включать также исследо­ вание внутрипищеводного давления и пищеводной моторики.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Несмотря на то что пептическая язва пищевода описана более ста лет назад [Quincke П., 1879], до настоящего времени нет еди­ ного мнения о ее частоте и причинах развития. Г. М. Сагателян

54

(1966), Е. М. Каган (1968), В. X. Василенко (1971), Л. Г. Ха­ ритонов (1981) и др. отводят важную роль в развитии язвы пищевода желудочно-пищеводному рефлюксу, объясняя этим их преимущественную локализацию в области пищеводно-желудоч- ного перехода и часто наблюдающееся сочетание с грыжами пи­ щеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным приобретенным и врожденным пищеводом. Это подтверждают так­ же результаты эндоскопических исследований. По данным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой (1971), у 21 из 29 больных

сязвой пищевода определялся желудочно-пищеводный рефлюкс.

Н.Butt и P. Vinson (1936) рассматривали пептические язвы пи­ щевода как одну из разновидностей длительно существующего эзофагита. С. Couinaud (1951) объединяет рефлюкс и пептическую язву в одно понятие — «пептическая болезнь пищевода».

Широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важную роль в развитии язвы пищевода играет гетеротопическая слизистая оболочка желудка [Allison P., 1948; Bar­ rett N., 1950; Brombart M., 1956; Wright J., 1965, и др.]. Описан­ ное N. Barrett сочетание пищевода с очагами цилиндрического эпителия, покрывающими слизистую оболочку его дистального отдела, пептической язвой, со стриктурой пищевода и с грыжей пищеводного отверстия в дальнейшем вошло в литературу как синдром Баретта. М. Som и В. Wolf (1956) указывают, что гетеротопия может появиться с увеличением возраста, при возник­ новении грыжи. Однако давно известно, что островки гетеротопической слизистой оболочки желудка нередко встречаются и у здо­ ровых людей.

Наибольшее распространение, особенно в настоящее время, получила точка зрения, согласно которой пептическая язва пище­ вода является одним из симптомов язвенной болезни с локализа­ цией в пищеводе. В подтверждение этого положения приводят данные о сочетании язвы пищевода и язвы желудка или двенад­ цатиперстной кишки, а также об общности их этиологии и пато­ генеза [Бургрмгн А. В., 1935; Серебрякова А. Г., 1953; Хелимский А. М., 1961; Каган Е. М., 1968; Василенко В. X. и др., 1971; Palmer Е., 1952; Fogel J., 1962, и др.]. По сводным данным, такое сочетание наблюдается у 25—50% больных с язвенной бо­ лезнью.

Язвы пищевода могут возникать у больных с инфекционными заболеваниями, опухолями мозга и другими заболеваниями цент­ ральной нервной системы, после кортикостеропдной терапии, трав­ мы пищевода инородным телом и др. В связи с этим целесообраз­ но различать язвенную болезнь с относительно редкой локализа­ цией язвы в пищеводе и симптоматические язвы, сопутствующие другим заболеваниям.

Язвы пищевода макроскопически чаще одиночные, округлой, реже продолговатой формы. Форма язвы может быть неправиль­ ной, диаметр ее от 0,3 до 1,3 см, иногда больше. Края язвы ча­ ще плотные, незначительно выступают в просвет пищевода. Сли-

55

зистая оболочка вокруг язвы отечна, большей частью гиперемирована и в ряде случаев кровоточит при активных манипуляциях дистальным концом эзофагофиброскопа [Васильев Ю. В., Смотрова И. А., 1971].

Постоянным симптомом язвы являются боли за грудиной и в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и особенно в горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и меж­ лопаточную область. Нередко боли напоминают таковые при сте­ нокардии.

Часто отмечается дисфагия, которая может быть обусловлена отеком, спазмом и развивающейся стриктурой, которые, по дан­ ным Ю. В. Васильева и И. А. Смотровой, возникают лишь при глубоких язвах.

Частыми симптомами язвы являются изжога, желудочно-пи- щеводный рефлюкс, рвота. Заболевание может осложняться кро­

тическую стадии заболевания.

Основным рентгенологическим симптомом язвы является пи­ ша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой взвеси, без этого симптома нельзя установить диагноз. Нишу в виде остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо всегда дифференцировать от задержки бариевой взвеси между отечными складками слизистой оболочки. Повторяемость симпто­ ма в процессе исследования служит доказательством существова­ ния язвьг. Могут выявляться «целующиеся» язвы. Часто опреде­ ляется дефект наполнения вокруг язвы — вал, окружающий ее, анатомическим субстратом которого чаще являются отек н спазм. Контуры ниши и вала обычно ровные и четкие, при рубцующих­ ся язвах контуры могут быть неровными. Конвергенция складок к нише непостоянна, к тому же она не является дифференциаль­ но-диагностическим симптомом; мы, например, наблюдали ее в пачальных стадиях рака пищевода. Большее значение в этом пла­ не имеет сохранность складок слизистой оболочки вблизи язвы, что характерно для доброкачественного процесса.

Почти в каждом случае язве сопутствует спазм противополож­ ной стенки или дистального отдела пищевода, на месте которого при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая стриктура. Выше язвы может определяться более или менее вы­ раженное супрастенотическое расширение просвета пищевода.

Нередким симптомом является эзофагит, проявляющийся на­ личием слизи, утолщенными, расширенными, извитыми складка­ ми слизистой оболочки, небольшим расширением просвета пище­ вода. При развитии стриктуры пищевода выявляется циркулярное сужение просвета небольшой протяженностью с ровными и чет­

50

лого (начального) инфильтративного рака. Сохраненный рельеф слизистой оболочки в окружности язвы, изменчивость рентгеноло­ гической картины в процессе исследования помогают в диагно­ стике. Однако в период развития рубцовой стриктуры только эзофагофиброскопия, а нередко и последующее динамическое эзофагофиброскопическое наблюдение с повторными прицельными биопсиями (10. А. Васильев, И. А. Смотрова) позволяют устано­ вить окончательный диагноз.

Е. М. Каган (1968) указывает на необходимость в некоторых случаях проводить дифференциальную диагностику язвы и трак- ционно-иульсионного дивертикула. При язве, кроме ниши, отме­ чается широкий вход в язву, тогда как шейка дивертикула узкая. Большое значение имеет клиника: при язве она выраженная, ди­ вертикулы же протекают бессимптомно.

Язвы в пищеводе могут развиваться при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, монилиаз, актиномикоз. В этих случаях диагноз устанавливают на основании клинической картины выяв­ ления поражений других органов, результатов эзофагофиброскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы было опубликовано G. Morgagni (1768). Долго это заболевание считали чрезвычайно редким. Достаточно отметить, что A. Akerlund (1926) построил свою классификацию, которая легла в осно­ ву почти всех последующих классификаций, на основании всего 24 наблюдений грыж пищеводного отверстия. В классификации, предложенной A. Akerlund, выделено три типа грыж: 1) грыжи при врожденном укороченном пищеводе; 2) параэзофагеальные грыжи, выходящие через пищеводное отверстие рядом с пищево­ дом (кардия сохраняет свое внутрибрюшное расположение); 3) остальные грыжи пищеводного отверстия, при которых пище­ вод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией «сам образует часть содержимого грыжевого мешка». A. Akerlund первый указал на возможность рентгенологической диагностики небольших грыж этой локализации. С тех пор опубликованы мно­ гочисленные сообщения об этом заболевании. Как бы итогом все­ го проделанного за этот период явилась работа G. Bergmann (1982).

лит все грыжи на эзофагеальные, при которых пищевод имеет нормальную длину, но изогнут, приподнят, а пищеводно-желудоч- ное соединение располагается выше уровня диафрагмы, и пара­ эзофагеальные, когда пищевод достигает диафрагмы, а желудок

57