Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

Признаваемую почти всеми авторами патогномоничность симп­ тома кольца, воротничка, ободка для инвагинации пищевода в грыжевое выпячивание желудка оспаривает А. И. Айзенштат (1964), мнение которого разделяют Н. Н. Капшин и соавт. (1965). А. И. Айзенштат считает, что патологию, отражением которой является рентгенологический симптом кольца, или воротничка, правильнее расценивать как особую манжетообразную форму грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Автор полагает, что при этом происходит не внедрение пищевода, а наползание части сво­ да желудка, перемещающегося в грудную клетку, из неподвиж­ ный каудальный отдел пищевода.

Эту точку зрения мы считаем ошибочной. Став на позицию авторов, надо признать, что этот симптом должен встречаться только при грыже.

Мы же наблюдали его при обычном положении желудка. При проведении исследования в условиях рентгенотелевидения и ви­ деозаписи видно, как погружается в грыжевое выпячивание имен­ но пищевод.

В большинстве наших наблюдений трансмиграцня в грыжевое выпячивание желудка сначала проявлялась перемещением неболь­ ших масс слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе. В связи с этим после глотка жидкой бариевой взвеси при обсле­ довании больного в вертикальном положении обычно удается про­ следить смещение слизистой оболочки в пищеводно-желудочном переходе (рис. 19).

Тугое заполнение дистального отдела пищевода, как правило, наступает через 0,1—0,2 с после глотка. В этот период он имеет форму правильной воронки, постепенно суживающейся по направ­

чение 4—5 с; просвет вышележащего отдела пищевода за это вре­ мя полностью освобождается от бариевой взвеси (см. рис. 19, д). Подобная картина повторяется после каждого глотка жидкой ба­ риевой взвеси.

При переводе больного в горизонтальное положение на спине вновь выявляется описанная выше физиологическая изменчивость дистального отдела пищевода с формированием ампулы. В этом же положении определяется аксиальная кардиальная грыжа пи­ щеводного отверстия. Грыжевое выпячивание туго заполняется бариевой взвесью и маскирует смещенный дистальный отдел пи­ щевода, затрудняя распознавание трансмиграции.

Наиболее отчетливо картина трансмиграции пищевода в гры­ жевое выпячивание определяется при обследовании больного в горизонтальном положении на животе с поворотом в левое лопа­ точное положение. При этом грыжевое выпячивание также выяв­ ляется, но оно туго заполняется бариевой взвесью лишь в момент ее прохождения, после чего сразу же освобождается. Таким об-

47

Рис. 19. Схематическое изображение трансмиграции в пищеводно-желудоч- ном переходе при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Объяснение в тексте.

разом, на протяжении всего исследования в данном положении в грыжевом выпячивании отчетливо виден рельеф слизистой обо­ лочки. В его проксимальном отделе контрастная масса задержи­ вается по краю, приобретая вид ободка различной толщины, округ­ лой или неправильной треугольной формы. Симптом ободка отра­ жает задержку бариевой взвеси между двумя стенками грыжевого выпячивания, происходящую вследствие трансмиграции в него кардии.

В этом положении, как и при исследовании в горизонтальном положении на спине, отчетливо видны грыжевые ворота и пере­ ход через них желудочных складок. Дистальный отдел пищевода через 0,2—0,3 с после глотка бариевой взвеси туго заполнен, не расширен и трансмигрирует в грыжевое выпячивание (см. рис. 19, е). Затем просвет пищевода ампуловидно расширяется, его нижний конец закругляется (см. рис. 19, ж, з). В дальнейшем

48

происходит фрагментация пищевода, и на 7—8-й секунде форми­ руется ампула больших размеров (см. рис. 19, и) . Просвет пи­ щевода выше ампулы освобождается от бариевой взвеси за счет ретроградного поступления ее в верхний отдел пищевода, ампула остается в грыжевом выпячивании (см. рис. 19, к) . В момент вы­ доха грыжевое выпячивание увеличивается, что способствует час­ тичному опорожнению ампулы, которая постепенно уменьшается в размерах. Головка инвагината в процессе исследования меняет свое положение и находится то над, то под диафрагмой. Остав­ шаяся в просвете пищевода бариевая взвесь вновь туго заполняет дистальный отдел пищевода, по обеим стенкам пищевода опреде­ ляются сегментарные сокращения (см. рис. 19, л, м).

Следует особо отметить, что при трансмиграциях пищевода в грыжу, а также в желудок всегда пролабирует не только пище­ вод, но и кардиальный отдел желудка. При фиксированных гры­ жах трансмиграция больших масс слизистой оболочки и более глубоких слоев пищевода происходит и при исследовании в вер­ тикальном положении.

В некоторых случаях наблюдается сочетание рака нижнего от­ дела пищевода с трансмиграцией этого отдела в грыжевое выпя­ чивание желудка. В подобных случаях решающее значение имеет детальное исследование рельефа слизистой оболочки в этой об­ ласти. По мере роста опухоли, утолщения инфильтрированных стенок пищевода и закрытия ими широкого пищеводного отвер­ стия грыжа перестает выявляться. Трансмиграции могут сочетать­ ся с пептической язвой пищевода, доброкачественными стрикту­ рами пищевода и другими заболеваниями.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Недостаточность пищеводно-желудочного перехода развивается при выключении или нарушении работы замыкательного аппара­ та кардии, что приводит к рефлюксу содержимого желудка в просвет пищевода и нередко к развитию эзофагита. Причины развития недостаточности кардии многообразны. Известно, что недостаточность кардии может существовать как самостоятельное заболевание, но чаще она сопутствует другим заболеваниям, осложняя их течение. Рефлюксные процессы имеют важное зна­ чение в развитии многих заболеваний пищеварительного тракта (рефлюкс-эзофагиты, рефлюкс-гастриты, рефлюкс-энтериты) [Капшин П. Н., 1962; Василенко В. X. и др., 1971; Витебский Я. Д., 1973; Hefter, 1973; Kave S., 1977, и др.].

Многие авторы [Василенко В. X. и др., 1971; Петровский Б. В. и др., 1971; Березов Ю. Е., Варшавский Ю. В., 1974; Вилявин Г. Д., Бердов Б. А., 1975; Иорданская Н. И. и др., 1978; Палтанавичюс К. И., 1978; Hill L. и др., 1961; Fischer R., Faiss H.,

49

1969, и др.] одной из частых причин развития недостаточности кардии считают оперативные вмешательства, предпринимаемые с целью лечения язвенной болезни, кардиоспазма и ахалазии кар­ дии, рака желудка и др. Второй частой причиной недостаточно­ сти пищеводно-желудочного перехода являются грыжи пищевод­ ного отверстия [Каган Е. М., 1951; Василенко В. X., Вайнштейн Г. И., 1902; Каншин Н. Н., 1963; Тагер И. Л., Липко А. А., 1905; Рабкин И. X. и др., 1969; Уткин В. В., Амбалов Г. А., 1978,

идр.].

Впоследние годы особое внимание уделяется вопросу о частом сочетании недостаточности физиологической кардии и язвенной болезни [Уткин В. В., Апинис Б. К., 1976; Василенко В. X.,

Гребепев А. Л., 1978; Панцырев Ю. М. и др., 1978; Черноусов А.Ф. и др.. 1980; Вахидов В. В. и др., 1983; Антонович В. В., 1984; Casten D., 1967, и др.].

Клинически недостаточность кардии часто проявляется реф- люкс-эзофагитом, который по данным Л. И. Геллера и В. Ф. Пет­ ренко (1978), встречается у 3/4—9/10 всех больных с язвенной бо­ лезнью в стадии обострения. Это подтверждают и наши данные; целенаправленное рентгенологическое исследование показало, что рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, грыжи пищеводного отверстия обна­ руживают у 80% больных с язвенной болезнью. Увеличение час­ тоты этих страданий при локализации язв в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке подчеркивают все авторы. Ю. М. Панцырев и соавт. (1978, 1980), И. В. Бобкова (1979) считают, что частота недостаточности кардии увеличивается при стенозах привратника и пенетрации язв. При этом наблюдаются дополнительные факторы, усугубляющие недостаточность кардиального сфинктера: нарушается правильное соотношение анато­ мических структур в области пищеводно-желудочного перехода, обеспечивающих замыкание кардии; повышается внутрижелудочное давление, что облегчает возникновение желудочно-пищеводно- го рефлюкса.

При гиперацидности желудочного сока возрастает вероятность развития эзофагита [Каншин Н. П., Черноусов А. Ф., 1968; Cas­ ten D., и др.], хотя прямой зависимости между тяжестью реф- люкс-эзофагита и уровнем кислотности желудочного сока не на­ блюдается [Squier В. et al., 1968, и др.]. С. Zaino и Т. Beneventaпо (1977) обращают внимание на то, что с возрастом кислотность желудочного сока снижается и, таким образом, гиперацидность как фактор воздействия на слизистую оболочку встречается реже. Тем не менее у пожилых людей рефлюкс-эзофагит встречается часто. В развитии эзофагита, не только желудочное содержимое играет роль, но и, как известно, содержимое двенадцатиперстной кишки. Кроме кислоты, эзофагит могут вызвать желчные соли, пепсин. По данным Б. Е. Петерсона (1972), Е. М. Масюковой и соавт. (1975), R. Nissen (1960) и др., рефлюкс-эзофагит может развиться после гастрэктомии вследствие регургитации в пищевод щелочного содержимого тонкой кишки.

50

Результаты проведенных нами рентгенологических исследова­ нии органов пищеварительного тракта у больных с язвенной бо­ лезнью и хроническим энтероколитом, а также специального изу­ чения функции пищеводно-желудочпого перехода в порме и при некоторых заболеваниях показали, что рефлюкс, рефлюкс-эзофа- гит и грыжи пищеводного отверстия часто сочетаются с дуоденогастральным рефлюксом. Более того, почти у всех больных с дуоденогастральным рефлюксом при фиброгастроскопии с биоп­ сией и последующим гистологическим исследованием был выяв­ лен гастрит. Таким образом, существует определенная взаимо­ связь между рефлюкс-гастритом и недостаточностью функции кардии. Недостаточность кардии может также возникать при хо­ лецистите, асците, больших опухолях и кистах брюшной полости и др.

Бессимптомное течение недостаточности кардии наблюдается редко. Как правило, она проявляется более или менее выражен­ ной клинической картиной. В некоторых случаях симптомы за­ болевания непостоянны. Наиболее частой жалобой являются боли в эпигастральной области, за грудиной, в области мечевидного отростка, усиливающиеся в ночное время, в горизонтальном по­ ложении, во время глотка, особенно при приеме острой и горячей пищи, при наклоне туловища.

Почти постоянным симптомом является рефлюкс, выражен­ ность которого может быть различной от небольшой отрыжки до срыгиваний, особенно после приема пищи и в ночное время. Очень частыми симптомами являются изжога и отрыжка возду­ хом. У некоторых больных отмечается периодическая легкая дисфагия. В выраженных случаях могут наблюдаться кровотечения н анемия.

Многие авторы указывают, что определить недостаточность кардии при рентгенологическом исследовании трудно и не всегда удается. Предложено много методических приемов, которые ис­ пользуют для выявления рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия. Большую часть этих приемов применяют с целью по­ высить давление в брюшной полости или в желудке. Многочис­ ленность и разнообразность приемов, как правило отмечают И. X. Рабкин и соавт. (1969), свидетельствуют о том, что ни один из них не является универсальным. Основными недостатками поч­ ти каждого из предложенных приемов, по мнению авторов, явля­ ются сложность и трудоемкость, большая продолжительность ис­ следования, проведенного в положениях, при которых увеличи­ вается облучение больного и врача.

Следует отметить, что определенный практический опыт и ис­ пользование рентгенотелевидения позволяют в условиях, наиболее приближенных к физиологическим, выявлять рефлюкс, рефлюксэзофагит, пролапсы в области пищеводно-желудочного перехода, Дуоденогастральный рефлюкс. Как мы уже указывали, для дости­ жения этих целей целесообразно проводить исследования в гори­ зонтальном положении на животе с небольшим поворотом на пра-

51