Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

и др.]. подразумевают под пролапсом только соскальзывание сли­ зистой оболочки в эзофагокардиальном переходе. Такое деление на пролапсы и инвагинации условно, так как в каждом конкрет­ ном случае нельзя точно определить, выпадение каких слоев стен­ ки пищеводно-желудочного перехода при этом происходит, хотя большинство исследователей указывают на участие в этом про­

зиологической кардии в основном наблюдается перемещение и внедрение масс только подвижной слизистой оболочки, поэтому автор предлагает называть этот вид патологии трансмиграцией слизистой оболочки пищевода. В этом плане заслуживает внима­ ния мнение R. Sarasin и A. Hoch (1951), а также Е. Klinefelter (1956), считающих пролапс слизистой оболочки начальной фазой

пищеводного отверстия, также относят ее к довольно редким осложнениям. В то же время авторы рассматривают выпадение слизистой оболочки пищевода через кардию и отек ее довольно частым симптомом самой грыжи. Наши данные свидетельствуют о том, что пролапсы и инвагинации, особенно при грыжах пище­ водного отверстия, развиваются чаще, чем их распознают. По мне­ нию R. Sarasin и A. Hoch (1964) и др., это объясняется переме­ жающимся характером выпадения и неполноценным рентгеноло­ гическим исследованием.

Мы полагаем, что в основе пролапсов и инвагинаций лежит один и тот же процесс и оба заболевания являются лишь раз­ личными его стадиями. В большинстве случаев можно говорить о перемещении только массы слизистой оболочки, реже — об учас­

в полном смысле этого слова, т. е. внедрение всех слоев стенки одного органа в просвет другого, в области физиологической кар­ дии происходит, по-видимому, чрезвычайно редко. Об этом свиде­ тельствуют и клинические симптомы заболевания; при инвагина­ циях в этой области никогда не возникают тяжелые осложнения (инфаркты, некрозы), наблюдающиеся при инвагинациях в дру­

41

Следует учитывать и крайние варианты нормы, когда смещаемость слизистой оболочки индивидуально повышена. По данным Е. М. Кагана (1964) и Ю. Н. Соколова и соавт. (1966), такая повышенная смещаемость слизистой оболочки чаще наблюдается при избыточном ее развитии. Почвой для развития трансмигра­ ций служат также различные патологические изменения слизи­ стой оболочки: субмукозный отек, полипозный гастрит и эзофагит [Вайнштейн Г. И., 1961; Palmer E., Odegaard H, 1959, и др.].

Одним из факторов, обусловливающих трансмиграцию, может быть повышение внутрибрюшного давления; мы наблюдали ее также при повышении внутрижелудочного давления, как правило, сочетающегося с недостаточностью кардии при нарушении эва­ куации из желудка. A. Poirier и В. Poirier (1954) считают инва­ гинации аномалией развития. Разные авторы связывают их воз­ никновение с различными причинами: резко удлиненным пище­ водом, двигательной дисфункцией и нарушением перистальтики пищевода, наличием кольца Шатцки [Sarasin R., Hoch A., 1951; Klinefelter E, 1956; Schatzki R., 1956; Aldridge N., 1962, и др.]. Полученные нами данные позволяют предположить, что рак ниж­ ней трети пищевода также может быть одной из причин развития инвагинаций.

Обращает на себя внимание и тот факт, что трансмиграции часто сочетаются с аксиальной грыжей пищеводного отверстия [Вайнштейн Г. И., 1961; Тагер И. Л., Липко А. А., 1965; Антоно­ вич В. Б., 1966, 1971; Sarasin R. N.. Hoch A., 1951; Aldridge N.. 1962, и др.]. Трансмиграции возникают в основном при нефикси­ рованной грыже.

По характеру течения различают инвагинации острые и хро­ нические, перемежающиеся перманентные, анатомически фикси­ рованные и вправимые.

Основным клиническим симптомом инвагинации является вне­ запное возникновение дисфагии с болями за грудиной или в под­ ложечной области, иногда в последующем возникает слюнотече­ ние. Появление дисфагии и болей при ранее бессимптомно про­ текавшей грыже пищеводного отверстия С. Henschen (1927) расценивает как признак наступившей трансмиграции. Второй по частоте симптом — давящие боли или неприятные ощущения за грудиной (Е. Klinefelter); возникая во время или после еды, они обычно бывают нерезкими, иногда иррадиируют в спину. Важно подчеркнуть, что эти симптомы нередко появляются у больного, когда он находится в горизонтальном положении; этим объясня­ ется частое возникновение неприятных ощущений ночью. Опи­ санные выше признаки носят перемежающийся характер и не прогрессируют.

Нельзя забывать и о возможности развития остро протекаю­ щей обтурации пищевода смещенной слизистой оболочкой. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: внезапное на­ чало, резкие боли за грудиной при приеме пищи, затруднение глотания, рвота, черный кал.

43

Как показывает наш опыт, клинические проявления пролапсов находятся в тесной зависимости от их вида и степени. При сме­ щении относительно небольшого массива слизистой оболочки кли­ нические признаки могут отсутствовать; в таких случаях изме­ нения в области пищеводно-желудочного перехода выявляют слу­ чайно при рентгенологическом исследовании. Пролапсы слизистой оболочки из желудка в пищевод сопровождаются субъективными ощущениями, так как они быстрее вызывают нарушение прохо­ димости пищевода. Смещения же слизистой оболочки из пищевода в желудок, даже достигнув сравнительно высокой степени выра­ женности, в большинстве случаев остаются клинически «немы­ ми». В то же время именно они часто могут имитировать рент­ генологическую картину «кардиального рака».

Залогом успешного выявления трансмиграций в области пи­ щеводно-желудочного перехода служит правильно выполненное рентгенологическое исследование с применением современных тех­ нических средств. Как показывает наш опыт, исследование целе­ сообразно проводить в горизонтальном положении обследуемого на животе с небольшим поворотом в левое лопаточное положе­ ние.

Трансмиграция пищевода в грыжевое выпячивание может произойти и при горизонтальном положении на спине, но в этом случае она трудно распознается из-за суммации теней туго за­ полненного бариевой взвесью дистального отдела пищевода и грыжевого выпячивания. Если же больной лежит на животе с поворотом в левое лопаточное положение, то грыжевое выпячива­ ние освобождается от бариевой взвеси и картина трансмиграции выявляется легко и отчетливо. Мы наблюдали трансмиграцию пи­ щевода в грыжевое выпячивание у больных с фиксированными грыжами, находившихся в вертикальном положении.

Рентгенологическая картина трансмиграций в области пище­ водно-желудочного перехода в литературе описывается очень кратко. Авторы сравнивают получаемую картину с трезубцем, пылающей свечой, шаром, цилиндром, диском и др. Г. И. Вайнштейн (1961) считает патогномоничным признаком инвагинаций пищевода наличие «венчика инвагинаций». Следует отметить, что рентгенологическая картина трансмиграций слизистой оболочки весьма характерна и меняется в процессе исследования у одного и того же больного в зависимости от массы перемещенной сли­ зистой оболочки, степени заполнения пищевода бариевой взвесью на этом уровне, положения больного.

Для смещения слизистой оболочки из желудка в пищевод, как показывали результаты наших совместных исследований с Соко­ ловым Ю. Н. и Усовой Н. А., характерен дефект наполнения в нижнем отделе пищевода непосредственно над кардией. Форма его может быть различной: грибовидной, кустовидной, яйцевидной с фестончатыми или ровными верхними контурами. При переме­ щении слизистой оболочки из желудка в нижний отдел пищевода в какой-то мере, как правило, обтурируется его просвет.

44

Рис. 17. Прицельная рентгено­ грамма пищеводно-желудочно- го перехода и медиального от­ дела желудочного пузыря. Смещение слизистой оболоч­ ки из пищевода в желудок.

Выполнение большой серии прицельных сним­ ков этой области в части случаев позволяет зафик­ сировать моменты запол­ нения пищевода бариевой взвесью на уровне пролап­ са. Однако значительно лучше весь процесс пере­ мещения слизистой обо­ лочки и возвращение ее в исходное положение мо­ жет быть изучен с по­ мощью рентгенокинематографии, видеомагнитной записи и серийной круп­ нокадровой флюорографии. Бариевая взвесь доходит до верхней границы про­ лапса и здесь задержива­

ется. Просвет пищевода над выпавшей слизистой оболочкой туго заполняется контрастной взвесью и булавовидно расширяется. Бариевая взвесь, проникая между складками, приводит к фраг­ ментации дефекта наполнения в продольном и поперечном на­ правлениях и даже его полному исчезновению, затем она широ­ кой струей переходит в желудок. В этот момент происходит дезинвагинация слизистой оболочки. При смещении и кратковремен­ ном ущемлении небольших ее масс обтурация пищевода легко компенсируется расширением его просвета, так как эластичность стенок сохранена. В этих случаях задержка бариевой взвеси и расширение пищевода над дефектом кратковременны.

При смещении значительной массы слизистой оболочки она, как правило, образует в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительную патологическую тень. Это наиболее часто встре­ чающийся симптом. Тень всегда прилежит к области кардиального отверстия и как бы из него исходит. Она то больше, то мень­ ше вдается в просвет желудочного пузыря (рис. 17). Нередко очертания тени неровные, фестончатые, напоминают бугристую поверхность опухоли. J. Rudnick и соавт. (1972) называют эту картину псевдоопухолью пищевода. Проходящая из пищевода в желудок струя бариевой взвеси на уровне отверстия кардии и ниже его образует неправильные затеки, напоминающие «симп-

45

ленная сместившейся слизистой оболочкой, то исчезает, то вновь появляется, размеры ее изменяются в зависимости от положения тела больного и фазы прохождения очередной порции взвеси че­ рез кардиальное отверстие. Бариевая взвесь в пищеводе не задер­ живается.

Описанное явление, на наш взгляд, представляет собой соскальзывание слизистой оболочки пищевода вниз. В результате этого смежные отделы слизистой оболочки желудка также сме­ щаются и, набегая, образуют складку.

При перемещении больших масс слизистой оболочки, а также других слоев нижнего отдела пищевода и прилежащих частей верхнего отдела желудка отмечается симптом ободка бария, от­ ражающий задержку контрастной взвеси между стенками верх­ него отдела желудка. При этом кардия обязательно перемещается книзу и инвагинат постоянно находится под диафрагмой. Следует отметить, что этот симптом при обычном положении желудка от­ мечается редко. Это дает основание полагать, что трансмиграция чрезмерно больших масс слизистой оболочки, а тем более других слоев стенок органов в пищеводно-желудочном переходе при обычном положении желудка происходит редко (рис. 18). В то же время, забегая немного вперед, укажем, что при грыжах, ослож­ нившихся трансмиграцией, симптом ободка бария — явление до­ вольно частое.

46