Файл: 07. Лекция 07_Бруцеллез.pdf

Нарушения опорно-двигательного аппарата: дистрофические изменения суставов с деформацией крупных и средних суставов, контрактура, атрофия мышц, спондилез разных участков позвоночника.

Разнообразные неврологические симптомы обусловлены стойкими фиброзно-рубцовыми процессами в местах очаговых проявлений с вовлечением нервных стволов, сплетений, корешков.

При оценке активности бруцеллезного процесса следует учитывать

наличие периодического повышения температуры тела выше субфебрильного уровня (температуру измеряют с короткими интервалами в 2-3 ч, что позволяет зарегистрировать и внутрисуточное ее повышение)

возникновение свежих очаговых процессов

выраженные вегетативные кризы (приступообразныe ознобы, поты)

Не следует расценивать как показатели активности субфебрилитет, метеорологическую

лабильность и другие симптомы, обусловливаемые вегетативной дисфункцией

Не являются свидетельством активности бруцеллеза положительные результаты серологических реакций и

кожная проба на бруцеллез при отсутствии клинических признаков.

Течение бруцеллѐза

зависит от вида возбудителя

При овечьем бруцеллѐзе Brucella melitensis болезнь чаще начинается с острой формы и протекает тяжелее

При заражении от коров Brucella abortus может начинаться как острая рецидивирующая или даже как хроническая активная форма.

Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) иногда отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.

Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от клинической формы болезни требуется дифференциальная диагностика бруцеллеза с различными заболеваниям.

В начальном периоде больным острым бруцеллезом часто устанавливается диагноз грипп, ангины, острого бронхита, пневмонии. Кратковременность этих заболеваний, отсутствие поражения СМ, особенности лихорадки позволяют быстро уточнить диагноз.

Острый рецививирующий бруцеллез дифференцируют с тифопаратифозными заболеваниями, иерсиниозом, лихорадкой Ку, орнитозом, инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом и другими зоонозными хламидиозами, лептоспирозом.

В южных районах страны необходимо также проводить диффереациальный диагноз с клещевым спирохетозом, малярией, висцеральным лейшманиозом

Хронический бруцеллез следует отличать от затяжных случаев лихорадки Ку, орнитоза, зоонозных хламидиозов, лейшманиоза.

Дифференциальный диагноз проводят также с ревматизмом, системной волчанкой, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом.

Представляют значительные трудности дифференциальная диагностика хронического бруцеллеза и ревматоидного полиартрита, туберкулезного, сифилитического, гонорейного и др. артритов, анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева), группы дистрофических (неинфекционных) и травматических артритов, а также артритов, связанных с другим» заболеваниями (узловой и полиморфной эритемой, узелковым периартериитом, склеродермией, дерматомиозитом и др.).

Диагностика неспецифическая

Гемограмма - у больных всеми формами бруцеллеза наиболее свойственно низкое (на нижнем уровне нормы) содержание лейкоцитов, относительный лимфоцитоз и моноцитоз

При затяжном течении у более тяжелых больных - умеренная

гипохромная анемия, тромбоцитопения.

В период лихорадки отмечаются изменения мочи по типу инфекционно-токсического нефроза (преходящая

протеинурия, единичные цилиндры увеличение числа, клеточных элементов, почечный эпителий, лейкоциты, эритроциты в осадке).

Специфическая лабораторная диагностика

Лабораторное подтверждение бруцеллѐза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям. Их выделение можно проводить только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики

Для выделения возбудителя -посевы крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов во флаконы с питательной средой

 ПЦР

Серологическое

исследование

Из серологических реакций наиболее информативна РА (реакция Райта) , ИФА

Агглютинацию на стекле (реакция Хедлсона) для диагностики не используют

общий анализ крови, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов

биохимическое исследование крови (концентрация билирубина, активность АЛТ, ACT);

бактериологическое исследование крови на Brucellae spp (3-4 недели);

анализ крови на реакцию Райта, Хеддлсона, РПГА с бруцеллѐзным эритроцитарным диагностикумом, ИФА, реакция Кумбса (в динамике два раза), проба Бюрне

ЭКГ, УЗИ внутренних органов

рентгенография позвоночника, суставов

консультация врача -офтальмолога

консультация невролога (по показаниям).

Кожно-аллергическая проба (Бюрне)

 при бруцеллезе выявляет специфическую

сенсибилизацию организма к антигену бруцелл. Aллерrические перестройки организма наступают на 7-14 день от начала заболевания, сохраняются при всех формах на протяжении всей болезни и многие годы после исчезновения клинических проявлений.

Проба Бюрне бывает положительной не только у больных и перенесших бруцеллез, но также у лиц с латентным течением инфекции, у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лабораторных работников, имевших длительный контакт с бруцеллезным антигеном.

Внутрикожная аллергическая проба с бруцеллином

Показания к консультации других специалистов

При висцеральных формах бруцеллѐза с поражением сердечно -сосудистой системы — консультация кардиолога

при урогенитальных формах — консультация уролога или акушера-гинеколога

Примерная формулировка диагноза

А23.9. Первично –хронический метастатический бруцеллѐз, комбинированная форма (локомоторная + урогенитальная), средней тяжести, стадия субкомпенсации

Лечение бруцеллеза

Этиотропная терапия

Тетрациклин по 0,3 каждые 6 часов в течение 10-14 дн. Доксициклин 0,1 х 3 р в день Рифампицин 0,3 х 3 р в день.

Левомицетин 0,5 х 4 р в день Стрептомицин 500 тыс.ед. 2 р. в день. Бисептол по 2 табл. в день. Рокситромицин по 0,3 х 1 р. в день Азитромицин по 0,25-0,5 х 1 р в день Офлоксацин 0,4 х 2 р в день Гентамицин 0,08 х 3 раза в день в/м

Антибактериальную терапию проводят при наличии лихорадочной реакции. Продолжительность лечения

составляет 1,5 мес.

Рекомендуют одну из схем:

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + стрептомицин в/м по 1 г/сут (первые 14 дней);

Доксициклин внутрь по 100 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600-900 мг/сут в 1-2 приѐма;

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг два раза в сутки + рифампицин внутрь по 600 мг 1-2 раза в сутки или стрептомицин в/м по 1 г один раз в сутки.

Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином

ирифампицина с офлоксацином.

Ошибки и необоснованные назначения этиотропных препаратов

Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии.

Проведение монотерапии.

Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Лечебную бруцеллѐзную вакцину в настоящее время применять не рекомендуют в связи с высокой эффективностью антибиотиков

 Десенсибилизирующая терапия

Хлоропирамин, мебгидролин, прометазин

Иммунотропные препараты -хронический бруцеллез в стадии

суб- и декомпенсации Тимоген по 500 мкг в/м 1 р/д в течение 5 дней

Т-активин по 100 мкг п/к в течение 10 дней Тималин по 10 мг в/м на ночь в течение 10 дней Реаферон 1 млн. МЕ п/к через 72 ч. 5-10 введений

Ронколейкин по 0,5 млн. в/в кап. каждые 48-72 ч. 3-10 инфузий Метилурацил 0,5 х 3р в день в течении 7 дней Полиоксидоний 6 мг в/м через день №5, затем 2 раза в нед. №10 Ликопид по 1-2 мг 1 раз в день в течение 10 дней