Файл: Местноанестезирующие вещества. Классификация. Механизм действия. Общие требования к местным анестетикам. Показания к применению. Побочные эффекты.docx

Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности. Кардиотонические средства, классификация, особенности фармакокинетики и фармакодинамики.


Препараты первого ряда: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, В блокаторы, мочегонные, кораксан (ивабрадин)

Ингибиторы АПФ

Каптоприл, эналоприл

В ЮГА почек синтезируется фермент ренин, к-й обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I неактивный, в дальнейшем с помощью ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) из неактивного ангиотензина I образуется высокоактивный ангиотензин II.

Кроме того, АПФ способствует инактивации брадикинина, обладающего гипотензивной активностью.

Механизм действия ИАПФ

• 
  ИАПФ угнетают АПФ, в результате чего:
  
• 
  уменьшается образование ангиотензина II;
  
• 
  из брадикинина образуется ПГЕ2, который обладает сосудорасширяющим действием.
  

Фармакологические эффекты.

• 
  гипотензия и ↓ нагрузки на сердце;
  
• 
  увеличение кровоснабжения сердца- улучшение жизненного прогноза при ибс
  
• 
  противоаритмическое действие;
  
• 
  диуретическое действие - натрий убирается, калий сохраняется
  
• 
  нефропротекторное действие;
  
• 
  ангиопротекторное действие;
  
• 
  антиагрегационное действие;
  
• 
  противоатеросклеротическое действие
  
• 
  уменьшается альдостероновое влияние, которое способствует перерождению норм тканей в соединительные в условиях гипоксии
  
• 
  Побочные эффекты:
  
• 
  ангионевротический отек, сухой кашель (связаны с ↑ уровня ПГЕ2 );
  
• 
  маловодие, тк натрий и воду из околоплодной жидкости выводит,
  
• 
  нарушение вкусовых ощущений,
  
• 
  протеинурия,
  
• 
  ↑ уровня креатинина в моче,
  
• 
  гиперкалиемия,
  
• 
  обратимая нейтропения.
  
• 
  Применение:
  
• 
  АГ (особенно ее гиперрениновая форма);
  
• 
  ГК - эналаприл в/в, каптоприл под язык.
  
• 
  ХСН, диабетическая и недиабетическая нефропатия, постинфарктно, ибс.
  

Антагонисты АТ-рецепторов (сартаны)

Образование ангиотензина II в тканях может регулироваться другими ферментами, помимо АПФ. Более полный эффект наблюдается при применении антагонистов АТ-рецепторов, к-е блокируют рецепторы к ангиотензину II и устраняют все его эффекты  ОПСС и ОЦК ↓  АД ↓. Отсутствуют ПЭ, связанные с повышением ПГЕ2 (ангионевротический отек, сухой кашель).

---

ПЭ: головокружение, аллергические реакции, мощный синдром отмены.

Применение: АГ – в случае, когда эффект от ИАПФ неполный или резко выражены такие ПЭ, как отек, кашель.
Ивабрадин (кораксан)

Селективно и специфически блокирует If-каналов синусового узла.

Урежает ЧСС (на 10-15 уд./мин в покое и при нагрузке) – снижает потребность миокарда в О2.

В рекомендуемых дозах (5-7,5 мг 2р/д) не влияет на проводимость и сократимость.

Показан при стенокардии напряжения при непереносимости БАБ и при ХСН.

Побочные эффекты

• 
  ФОТОПСИЯ!!!
  
• 
  Нечеткость зрения, нистагм, головокружение
  
• 
  Брадикардия, АВ-блокада, кратковременный подъем АД.
  
• 
  Аритмогенный эффект (очень редко)
  
• 
  Головная больъ
  
• 
  Диспепсия
  
• 
  Астения
  
• 
  Аллергические реакции
  

В блокаторы 4шт- Метопролол, Бисопролол, Карведилол, Небиволол

Фармакологические эффекты:

• 
  Отрицательные хроно-, ино-, дромо-, батмотропный эффекты, удлинение диастолы, ↓ потребности миокарда в кислороде – антиангинальный эффект.
  
• 
  Гипотензивный эффект
  
• 
  -адреноблокаторы в первые дни применения вызывают снижение лишь систолического АД, не влияя или даже повышая диастолическое АД. Диастолическое АД понижается через 1-2 недели лечения за счет адаптации тонуса сосудов к снижению сердечного выброса.
  
• 
  Противоаритмическое действие.
  
• 
  Седативное действие.
  
• 
  ↓ агрегацию тромбоцитов.
  
• 
  Регресс гипертрофии миокарда и прекапиллярных сфинктеров.
  
• 
  ↓ секрецию инсулина (транзиторная гипергликемия в начале лечения).
  
• 
  ↓ продукцию внутриглазной жидкости.
  
• 
  ↓ активность липолиза, гликолиза (гипогликемия, особенно на фоне приема инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов)
  
• 
   тонус гладкомышечных клеток.
  
• 
  Побочные эффекты:
  
• 
  брадикардия (менее 50 ударов в мин),
  
• 
  ↓ атриовентрикулярной проводимости,
  
• 
  сердечная недостаточность,
  
• 
  артериальная гипотония,
  
• 
  ↓ периферического кровотока,
  
• 
  бронхоспазм,
  
• 
  нарушение функции ЦНС (увеличение времени принятия решения, головная боль, нарушение сна, состояние возбуждения или депрессии).
  
• 
  транзиторная гипергликемия
  
• 
  ↓ гликогенолиз - потенцирование гипогликемии, возникающей при применении инсулина и пероральных сахароснижающих средств.
  
• 
  ухудшают липидный профиль (триглицериды, ЛПНП, ↓ ЛПВП)
  
• 
  импотенция, потеря либидо
  
• 
   тонуса беременной матки, ↓ЧСС плода
  
• 
  13. диспепсические расстройства 14. аллергические реакции.
  

---

Диуретики (средства, влияющие на водно-солевой обмен):

• 
  Тиазиды- гипотиазид(дихлотиазид)
  

МД:

• 
  Действует в области дистальных извитых канальцев , снижает реабсорбцию Na, Cl
  
• 
  Влияет на проксимальные канальцы- уменьшает котранспорт Na, Cl
  

Показания:

• 
  Гиперкальциемия ( при нарушении образования паратгормона)
  
• 
  ХСН, глаукома, артер. Гипертензия
  

ПЭ:

• 
  Увеличение экскреции К (гипокалиемия)
  
• 
  Гипомагниемия
  
• 
  Гиперкальциемия (эффект положительный при остеопрозе)
  
• 
  Уменьшение выведения мочевой кислоты – нкопление уратов в крови- обострение подагры
  
• 
  Снижение АД
  
• 
  Гипергликемия
  
• 
  Импотенция ( увеличение сахара в крови)
  

• 
  Тиазидоподобные диуретики-индапамид(арифон)
  

МД:

• 
  Действует в области дистальных извитых канальцев, уменьшает реабсорбцию Na, Cl
  
• 
  Влияет на проксимальные извитые канальцы – уменьшает контранспорт Na, Cl
  
• 
  Менее активно выводит Са, К, Мg
  
• 
  Селетивно действует на ГМК сосудов (блокатор Са-каналов L типа) – уменьшает ОПСС
  
• 
  Итог: небольшое диуретическое действие, сильное гипотензивное действие
  

ПЭ:

Гипокалиемия, гипоурикемия

Метаболический алкалоз (гипохлоремический)

Утомляемость, головная боль, парестезии, диарея (из-за потери электролитов)

• 
  Верошпирон
  

слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Это препарат медленного, но длительного действия.

Побочные эффекты:

• 
  Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
  
• 
  При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.
  
• 
  Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
  
• 
  Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла
  
• 
  Тромбоцитопения.
  

Кардиотонические средства.
Сердечные гликозиды

---

●СГ – вещества растительного происхождения, к-е обладают выраженным кардиотоническим действием.
Повышают работоспособность миокарда, обеспечивая более экономную и эффективную деятельность сердца.
Ранее широко применялись для лечения сердечной недостаточности.
●Механизм действия:
●Ингибирование Na, K-АТФазы мембраны кардиомиоцитов – в клетке ↑ Na, ↓К - ↑ обмена ионов Na с внеклеточным Са (↑ поступления Са в клетку) – Са взаимодействует с тропониновым комплексом и устраняет его тормозящее действие на сократительные белки миокарда – актин взаимодействует с миозином – быстрое и сильное сокращение миокарда.
Загрузка…
.
●Фармакологические эффекты со стороны сердца:
●1. Систола ↓, диастола ↑.
●2. (+) инотропный эффект.
●3. (-) хронотропный эффект.
●4. (-) дромотропный эффект (↑ рефрактерный период АВ-узла и п.Гиса)
●5. На ЭКГ: ↑ инт. Р-Р, ↑ инт.Р-Q, ↑ Q-T.
●6. В больших дозах ↑ автоматизм сердца.
●7. В малых дозах ↑ возбудимость миокарда, в больших дозах ↓.
●8. ↑ СВ, УО и МОК.
●9. Уменьшение венозного застоя.
●10. Сниженное АД ↑.
●11. ↑ диурез за счет улучшения кровоснабжения почек – уменьшаются отеки.
Классификация СГ
●Препараты короткого действия:
Коргликон, Строфантин
●Препараты средней продолжительности действия:
Дигоксин
●Препараты длительного действия:
Дигитоксин

●В настоящее время широко применяется только один препарат: дигоксин.
●Дигоксин – гликозид наперстянки шерстистой.
●Хорошо всасывается из ЖКТ,
●Биодоступность – 60-85%.
●На 25-30% связывается с белками крови.
●70-80% в неизмененном виде выводятся почками. Т1/2 – 32-48ч.
●Назначается внутрь (при ХСН) и внутривенно (при ОСН).
●При применении внутрь: начало эффекта – ч-з 1-2ч, максимум – 8ч.
●При применении в/в: начало эффектв – ч-з 20-30мин, максимум – 3ч.
●Действие после прекращения приема препарата – 2-7 дней.
●Участвует в энтерогепатической циркуляции.

Показания:
●Мерцательная тахиаритмия с застойной сердечной недостаточностью,
●Пароксизмальная тахикардия на фоне ХСН.

Побочные эффекты
●1. Брадикардия.
●2. Внутрисердечная блокада.
●3. Экстрасистолии.
●4. Тахикардия типа «пируэт».
●5. Гипокалиемия.
●6. Гликозидная интоксикация.

27. 
    Антиаритмические средства. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты.
    

Классификация

• 
  Класс I. Препараты, блокирующие натриевые каналы.
  

---

Класс I А. мембраностабилизирующее действие - Новокаинамид

Класс I В. Активатор калиевых каналов -Лидокаин

Класс I С. угнетает деполяризацию. - Пропафенон.

• 
  Класс II. -Блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол)
  

• 
  Класс III. Блокаторы калиевых каналов (препараты, удлиняющие ПД)
  

Амиодарон, Соталол

• 
  Класс IV. Препараты, блокирующие кальциевые каналы
  

Верапамил, Дилтиазем

• 
  Класс V разные
  

• 
  Класс I А.
  

Препарат резерва

М.Д: мембраностабилизирующее действие . угнетают ток Na в фазу деполяризации (0)
Будет более пологий вход в деполяризацию- 0, удлинение 3,4 фазы. увеличивает эффективный ЭРП и ПД, что способствует прерыванию аритмий по механизму реэнтри.

Новокаинамид.

В отличие от хинидина меньше снижает сократимость, меньше блокирует холинорецепторы, не блокирует альфа-АР, оказывает ганглиоблокирующее действие.

Из ЖКТ всасывается быстро. Биодоступность – 75-95%. Метаболизируется в печени. Выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Может кумулировать.

Побочные эффекты новокаинамида:

Падение АД.

Нарушение проводимости.

Диспепсия.

Судороги.

Синдром, подобный системной красной волчанке: лихорадка, миалгии, артралгии, кожная сыпь.

Агранулоцитоз.

Нервно-психические расстройства.

Аритмогенное действие.

Применение препаратов I А класса:

1. Мерцательная аритмия – пароксизмальная и постоянная формы.

2. Пароксизмальная тахикардия.

3. Экстрасистолии.
Противопоказания:

тяжелые поражения проводящей системы сердца (СА блокада II-III степени, АВ блокада II-III степени, выраженная внутрижелудочковая блокада); тяжелая сердечная недостаточность; тяжелые заболевания печени, почек.

• 
  Класс I В. Активатор калиевых каналов
  

МД: укорочение 2 фазы, удлинение 4

При желудочковых аритмиях

Обладают рядом особенностей:- отсутствие отрицательного дромотропного действия,

- очень слабое отрицательное инотропное действие,

- низкая частота аритмогенного эффекта,

- высокая противофибрилляторная активность.
Лидокаин.

Препарат выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда.

Побочные эффекты:

Сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, парестезии;

---