Файл: Топка. Руководство к практике. Ч1. Дыдыкин.docx

Хирургические пинцеты отличаются острыми зубчиками на концах внутренних поверхностей. Используются на этапе рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки или на этапе ушивания раны при сопоставлении кожных покровов. Во время хирургического вмешательства после этапа рассечения кожных покровов инструменты меняются, что также, помимо удобства хирургов, помогает добиться лучшей стерильности раны. Повторная обратная смена инструментов идет на этапе ушивания раны.

Анатомические пинцеты лишены зубчиков, имеют поперечные насечки на концах внутренних поверхностей. Они практически не травмируют ткани и могут использоваться на протяжении основного этапа операции. При этом грубо и прочно захватить кожные покровы такие анатомические пинцеты не способны.

Атравматические пинцеты имеют специальную безопасную рабочую поверхность, которой можно прикасаться даже к стенке сосуда или кишки без риска раздавить стенку. Однако захватывание грубых тканей, таких как кожные покровы, для такого инструмента губительно.

Позиция в руке

Пинцет захватывают левой рукой в средней части соединенных пластин для удобного регулирования силы сдавления, где имеются площадки со специальным рифлением, чтобы пинцет не скользил в руке. Таким образом, используя пинцет, можно прочно фиксировать ткани, не раздавливая их. Правильное положение пинцета в руке - это позиция писчего пера (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Фиксация пинцета в руке в позиции писчего пера

2. Крючки зубчатые Фолькманна (остроконечные и тупоконечные).

Назначение: острые крючки используются только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки. Тупыми зубчатыми крючками Фолькманна можно аккуратно отвести анатомические образования в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 1.10).

Устройство: хирургический инструмент напоминает своим внешним видом вилку, зубцы которой (остроконечные или тупоконечные - в зависимости от назначения инструмента) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена дополнительным кольцом для пальца.

Рис. 1.10. 1 - крючки зубчатые Фолькманна: остроконечные (а), тупоконечные (б); 2 - положение крючка в руке

Позиция в руке

Ассистент аккуратно захватывает двумя крючками поверхностные слои раны, ориентируя их друг напротив друга. Если хирургу необходимо отвести только один из краев раны (пример - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву), то он об этом обязательно скажет или даже поставит инструмент в необходимую позицию. Дополнительно для хорошей фиксации инструмента ассистент вводит указательный палец в кольцо инструмента. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной и достаточной, чтобы не сместить ее направление, сохранить внешние ориентиры, обеспечить хороший визуальный контроль и возможность работать в ране хирургу. Излишняя тяга за острые крючки может повредить кожу или надорвать край раны.

3. Крючки пластинчатые Фарабефа (закругленные).

Назначение: используются для разведения краев глубокой раны или для отведения объемных тканей (например, мышечных пучков или частей органов).

Устройство: крючки представляют собой пластину, имеющую сглаженные тупые края, изогнутые в виде буквы «Г». Как правило, один край у данного инструмента длиннее другого. Это бывает удобно во время проведения хирургических манипуляций, когда по мере рассечения слоев раны сначала используются короткие края, а затем их меняют на длинные (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Крючки Фарабефа (1); положение инструмента в руке (2)

Позиция в руке

Обычно ассистент захватывает два крючка за длинные перекладины буквы «Г» в кулаки обеих рук. При этом короткие перекладины аккуратно вводятся в рану и располагаются четко друг напротив друга, то есть симметрично расположению самой раны и под прямым углом к краям раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление

и сохранить внешние ориентиры (см. рис. 1.11, 2). Однако хирург может сам поставить крючок в нужное положение при необходимости отведения структур в ране, тогда положение крючков может быть несимметрично.

4. Зонд желобоватый.

Назначение: вспомогательный инструмент для предохранения от повреждений тканей, расположенных на глубине, при рассечении скальпелем пластинчатых анатомических образований (например, фасций, апоневроза и др.).

Устройство: плоская металлическая полоска с углубленным желобом посередине и затупленными краями, переходящая в расширенную пластинку (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Зонд желобоватый

Позиция в руке

Зонд фиксируется за расширенную пластину между большим и указательным пальцами вспомогательной руки хирурга. Для разрезания фасций скальпель нужно повернуть режущей поверхностью вверх и перемещать по желобоватому зонду (рис. 1.13). Функция данного инструмента, во-первых, в защите подлежащих тканей. А во-вторых, апоневроз или тонкая пластинка фасции просвечивается данным инструментом и позволяет исключить пересечение важных анатомических структур.

Рис. 1.13. Разрез скальпелем по зонду (лезвием вверх)

5. Корнцанг (прямой и изогнутый).

Назначение: для подачи медсестрой стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещается в дезинфицирующий раствор губками, а его кольца остаются нестерильными).

В ходе хирургической операции на операционном столе полностью стерильный корнцанг может использоваться хирургом при необходимости пройти через ткани тупым путем (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство: широкие массивные губки в виде олив, длинные бранши с кольцами и замок-кремальера (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Корнцанг прямой: замок-кремальера (а); кольца (б); бранши (в); винт (г); губки (д)

Позиция в руке

Аналогична позиции ножниц, однако изогнутые концы инструмента при подаче материалов направляются вниз.

Для того чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца не столько навстречу друг другу, сколько сместив одно по отношению к другому по плоскости. Таким образом, сместив бранши и освободив фиксатор - замок-кремальеру, можно легко открыть инструмент, а уже потом развести в стороны кольца инструмента.

6. Диссектор.

Назначение: хирургический инструмент, предназначенный для тупого разъединения тканей при препарировании сосудисто-нервного пучка, захвата и проведения лигатур под сосудами и нервами при оперативных вмешательствах.

Устройство: инструмент имеет длинные изогнутые губки. Может быть дополнен замком-кремальерой (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Диссектор

Позиция в руке

Аналогична позиции зажима. Изогнутые концы инструмента при обходе сосудисто-нервного пучка остаются сомкнутыми. После того как обход артерии, вены или нерва с задней стороны завершен, носик инструмента открывается, и в него можно подать конец лигатуры и провести ее назад вместе с изогнутыми губками инструмента. Лигатура проводится под сосудом или нервом в ране для того, чтобы их было видно и можно было отвести и избежать повреждения во время вмешательства. Подведение лигатуры также используется для того, чтобы артерия или вена была более доступна для манипуляций и наложения зажимов при вмешательствах на сосудах.

7. Цапка.

Назначение: для фиксации операционного белья, ограничивающего операционное поле вокруг раны.

Устройство: зажим с изогнутыми и заостренными губками (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Цапка хирургическая

Позиция в руке

Аналогична позиции корнцанга. Техника открывания замка-кремальеры такая же.

Важно стараться фиксировать цапкой операционное белье при накрывании стерильного операционного стола не к коже пациента, а по отношению друг к другу!

8. Зажим Микулича.

Назначение: используется для захвата листков брюшины и прикрепления к ней операционного белья для изоляции брюшной полости от подкожно-жировой клетчатки и кожи (рис. 1.17). Поэтому также носит название перитонеального зажима.

Устройство: большой зажим, очень схожий с зажимом Кохера. Однако в отличие от него зажим Микулича имеет узкое длинное пространство между внутренними поверхностями губок для удобства захвата листков брюшины. Эта щель (см. рис.1.17, а) и соответствующее ей отсутствие насечек на рабочей поверхности в нижней части инструмента являются основными отличиями от зажима Кохера.

Рис. 1.17. Зажимы: 1 - зажим Микулича с узким длинным пространством между внутренними поверхностями губок для захвата листков брюшины (а); 2 - кровоостанавливающий зажим Кохера; 3 - кровоостанавливающий зажим Бильрота