Файл: Топка. Руководство к практике. Ч1. Дыдыкин.docx

Рис. 1.25. Вдевание нити в иглу

Работа иглодержателем во время манипуляций

Для формирования шва необходимо до начала действий примерно отмерить одинаковую высоту от края раны до вкола и выкола иглы - для лучшего сопоставления краев раны.

Острие иглы направляют строго перпендикулярно прокалываемой поверхности, это особенно важно при манипуляции на грубых тканях. При этом иглу проводят через ткани за счет вращательно-поступательного (супи-нирующего) движения кисти, погрузив максимально в ткани (до места фиксации в иглодержателе). При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Можно прошивать каждый край раны в отдельности (с выколом иглы между краями раны) или проходить оба края за одно движение. При этом необходимо подхватить дно раны (подкожную жировую клетчатку), не создавая в ране полостей - так называемое «мертвое пространство», в котором в послеоперационном периоде может скапливаться жидкость.

После прокола тканей иглу подхватывают пинцетом у места ее выхода. Производить подхват иглы пальцами нельзя из-за риска травматизации рук хирурга. Именно поэтому для удобства во второй руке держат пинцет, которым можно перехватить иглу после выкола. Открытый иглодержатель перемещают в сторону острия иглы и захватывают ее губками уже с другой стороны прошиваемой ткани (однако как можно дальше от самого острия иглы, чтобы не погнуть иглу). Затем, зафиксировав ткани пинцетом, коротким и резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Ассистент в этот момент придерживает свой конец нити и ловит второй с другого конца раны, освободившийся для формирования узла. Эту манипуляцию можно сделать и в одиночку при отсутствии ассистента, придерживая длинный конец лигатуры и потянув иглодержатель с иглой на себя до выхода короткого конца нити из иглы. После этого формируется узел при одиночных швах или повторяется манипуляция при непрерывном шве (рис. 1.26).

Рис. 1.26. Этапы правильного формирования шва кожи и подкожно-жировой клетчатки

1.7. Шовный материал

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

Классификация шовного материала

1. По способности к биодеструкции все шовные материалы глобально делятся на рассасывающиеся, нерассасывающиеся и условно-рассасывающиеся. Рассасывающиеся нити способны в течение определенного лимитированного времени полностью растворяться в тканях человека в отличие от нерассасывающегося шовного материала, который остается на своем месте пожизненно. В различных хирургических ситуациях необходим разный материал.

2. В свою очередь, как рассасывающиеся нити, так и нерассасывающиеся могут различаться по своему происхождению. Выделяют натуральные (сейчас практически не применяются) и искусственные нити.

3. Также нити делятся по структуре - на монофиламентные нити (однородная структура в сечении с гладкой поверхностью) и полифиламентные нити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без). Полифиламентные нити без покрытия могут обладать так называемым фитильным эффектом, который представляет собой способность шовного материала захватывать бактерии и микроорганизмы с поверхности раны, переносить в здоровые подлежащие ткани и тем самым способствовать распространению инфекции. Строение монофиламентных нитей исключает подобный эффект.

Таким образом, рассасывающиеся нити могут быть как натуральными, так и искусственными и при этом относиться к поли или монофиламентным нитям.

Характеристики нитей

Рассасывающиеся нити

Натуральные рассасывающиеся нити. Представителем являлся кетгут, однако на практике в настоящее время не применяется из-за большого количества отрицательных свойств: низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность, сильная тканевая реакция в области шва.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, прочны и биологически инертны. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность. К материалам для их производства относятся: полигликолевая кислота, полиглекапрон и полидиоксанон. Таким образом, к рассасывающимся искусственным полинитям, изготовленным на основе полигликозидов, относятся викрил, дексон и полисорб.

По сроку рассасывания материала в тканях выделяют следующие.

1. Короткого срока рассасывания. Нити из производных полигликолевой кислоты. Биологическая прочность составляет 7-10 дней, а срок полного рассасывания - 40-45 дней. Хорошо подходят для всех операций, при которых для формирования рубца достаточно 7 дней. Могут применяться для внутрикожных швов у молодых пациентов с хорошей трофикой тканей.

2. Среднего срока рассасывания. Биологическая прочность плетеных нитей выше, чем у монофиламентных нитей. Используются достаточно часто.

3. Длительного срока рассасывания. Состав - полигликонат или полидиоксанон. Могут быть как монофиламентными, так и плетеными (полифиламентными). Применяются для сшивания сухожилий, хрящевой ткани и фасций. Могут использоваться в травматологии, челюстно-лицевой, торакальной хирургии.

К условно рассасывающимся нитям относятся такие материалы, которые длительное время находятся в организме и плотно фиксируют ткани, однако со временем все-таки могут рассасываться. Исторически к этому разряду относился натуральный шовный материал - шелк. Однако в настоящее время в хирургии шелк не используется по причине крайней реактогенности, выраженной сорбционной способности и фитильных свойств, причиной которых является как раз природное происхождение материала, что может приводить к воспалительным реакциям и нагноению раны.

► Капрон (или полиамид) - один из первых синтетических материалов, появившихся в хирургии. Однако имеет ряд недостатков: вызывает вялотекущие воспаления на протяжении всего времени, пока находится в организме пациента. Наибольшие подобные эффекты возникают при использовании крученых нитей. Рассасываются в организме человека в сроки от 2 до 5 лет.

► Полиуретаны - представляют собой гибкую, мягкую и пластичную монофиламентную нить, что говорит о высоких манипуляционных свойствах (то есть удобстве во время манипуляций с ним). Воспаления в тканях не вызывает. Нить из данного материала способна растягиваться при возникновении отеков и возвращаться в исходное состояние после снижения отечности. Может применяться в пластической, общей хирургии, гинекологии или травматологии. Рассасывается в тканях в сроки от 5 до 8 лет.

Нерассасывающиеся нити - это те, которые в тканях человека вообще никогда не рассасываются. Представители: полипропилен, полиэстер, фторполимерные материалы, лавсан и металл.

► Полипропилен (пролен) - это монофиламентная нить, не вызывающая никакой реакции тканей организма. Возможно применение даже в инфицированных тканях, при этом не приводит к образованию келоидного рубца и лигатурных свищей. К минусам данного материала относится то, что он обладает низкими манипуляционными свойствами и требует большого количества узлов для исключения развязывания. Применяется почти во всех направлениях хирургии, где требуется нерассасывающаяся прочная нить, в первую очередь в сердечно-сосудистой хирургии (см. рис. 1.22).

► Полиэстер имеет очень высокую прочность и слабую реактогенность. Относится к плетеным нитям. Применяется в тех ситуациях, когда необходимо хорошее натяжение нити на длительное время после операции.

► Фторполимерные материалы - нити, обладающие всеми свойствами нитей из полипропилена, однако гибче, мягче и пластичнее. Требуют меньшего количества узлов.

► Лавсан (полиэтилентерефталат) - нить была произведена в СССР в лаборатории высокомолекулярных соединений Академии наук в 1949 г. и названа в ее честь. Аналогичные волоконные материалы изготавливались в других странах - терилен в Великобритании (1941), дакрон в США и пр. Представляет собой нерассасывающийся плетеный или крученый шовный материал из полиэфирных комплексных нитей. Обладает высокой биологической инертностью, прочностью, хорошими манипуляционными свойствами. Широко применяется в общей хирургии для ушивания кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц, фасций, апоневрозов и сухожилий. Однако не рекомендован для использования при операциях на органах желче- и мочевыделительной систем из-за повышенного риска камнеобразования, а также в инфицированных тканях. Долгое время считался эталоном прочности.

► Металл также используется в качестве шовного материала. Так, металлическая проволока с мощной иглой на конце может применяться для соединения костей, например для шва грудины после кардиохирургических вмешательств. Для механического шва используются танталовые скрепки (кишечный анастомоз, шов бронха и пр.), которые заряжаются в специальные сшивающие аппараты.

1.8. Завязывание лигатурных узлов

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные, а при наличии низких манипуляционных свойств у шовного материала - тройные или даже четверные.

Первый узел (основной) является важным и должен быть крепко затянут для правильного сближения краев мягких тканей при наложении швов. Еще большую роль играет крепко и в то же время аккуратно затянутый первый узел при перевязке сосудов.

Второй узел (фиксирующий) закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание или ослабление. Без второго узла, как бы хорошо ни был затянут первый, он развяжется.

Третий узел накладывается при использовании синтетических лигатур, особенно с низкими манипуляционными свойствами (полипропилен) для большей прочности и надежности, так как эти нити очень эластичны, а поверхность их скользкая.

В хирургии различают три вида узлов (рис. 1.27):

► простой (или женский);

► морской;

► хирургический.

Рис. 1.27. Хирургические узлы: простой (а); морской (б); хирургический (в)

Рассмотрим более подробно алгоритм формирования самых простых и универсальных узлов в хирургии.

Для успешного завязывания любого узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно в натяжении!

Формирование простого узла (рис. 1.28).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.28, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.28, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами правой руки. При этом указательный палец ложится сверху перекреста нитей, прижимая белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.28, 3-6).

4. Далее кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель между нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.28, 5-8).

5. Узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим первый узел указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.28, 9-10). После этого основной узел завязан, но его необходимо фиксировать вторым (см. рис. 1.28, 11).