Файл: Топка. Руководство к практике. Ч1. Дыдыкин.docx

6. Для этого производят движение первого и второго пальцев левой руки навстречу друг другу с нитками, формируя еще одну щель между концами нитей (см. рис. 1.28, 12).

7. При этом повторяется движение (см. рис. 1.28, 3) - указательный палец ложится сверху над перекрестом нитей, белая нить опять прижата к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.28, 13, 14).

8. Далее вторым аналогичным кивательным движением указательного пальца правой руки конец нити второй раз проводят в новую образовавшуюся щель (см. рис. 1.28, 15-17). Нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную левую руку (см. рис. 1.28, 17) и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя.

9. Простой узел завязан (см. рис. 1.28, 18).

Таким образом, для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывается аналогично первому. Перекладывание концов лигатур производится один раз только в начале завязывания узла.

Для левшей все движения будут зеркальными.

Однако простой узел недостаточно прочен! При потягивании за один конец лигатуры узел может соскальзывать, а шов - растянуться. Это происходит за счет того, что один конец нити соскальзывает из петель другого - таким образом он может оказаться так называемым скользящим узлом. Тогда его придется перекладывать.

Рис. 1.28. Этапы формирования простого узла

Формирование морского узла (рис. 1.29).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.29, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.29, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. При этом второй палец находится сверху над перекрестом нитей и прижимает белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.29, 3-6).

4. Далее кивательным движением указательного пальца конец нити проводят в щель, образованную нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.29, 5-8).

5. Узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим узел указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.29, 9). После этого первый узел завязан, но его необходимо фиксировать вторым.

6. Для этого производят зеркальные движения указательным и большим пальцами левой руки навстречу друг другу с нитками, также формируя щель между перекрестами нитей (см. рис. 1.29, 10).

7. При этом указательный палец левой руки находится сверху над перекрестом нитей и прижимает синюю нить к основанию фаланги большого пальца (см. рис. 1.29, 11-12).

8. Далее вторым аналогичным зеркальным кивательным движением указательного пальца левой руки конец синей нити проводят в образовавшуюся щель (см. рис. 1.29, 13-14). Нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную правую руку и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя (см. рис. 1.29, 15-16).

9. Морской узел завязан (см. рис. 1.29, 16).

Таким образом, повторяются все начальные действия, как при формировании простого узла: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание. Отличия в формировании морского узла начинаются с момента завязывания второго узла - зеркально меняются руки. На практике это предотвращает соскальзывание первого узла.

При затягивании морского узла нет скольжения нити, даже при потягивании за один из концов лигатуры.

Также возможно формирование двух зеркальных узлов не с разных рук, а с одной и той же, но по-разному. Такие узлы будут называться прямым и обратным. При этом кивательное движение при обратном узле будет совершаться не указательным, а большим пальцем.

Рис. 1.29.Этапы формирования морского узла

Формирование хирургического узла (рис. 1.30).

1. При формировании первого (основного) узла концы нити захватывают обеими руками, как «вожжи» (см. рис. 1.30, 1).

2. После этого концы нитей перекладывают в руках - левый конец лигатуры попадает в правую руку, а правый - в левую. При этом образуется перекрест нитей: нить в правой руке располагается поверх нити, фиксированной левой рукой (см. рис. 1.30, 2).

3. Затем этот перекрест фиксируют между большим и указательным пальцами правой руки. При этом второй палец находится сверху над перекрестом нитей и прижимает белую нить к ногтевой фаланге большого пальца (см. рис. 1.30, 3-6).

4. Далее кивательным движением указательного пальца правой руки конец нити проводят в щель, образованную нитями. Нить, прошедшая в петлю, держится в натяжении и передается в свободную левую руку (см. рис. 1.30, 5-8).

5. Важным моментом является то, что при этом не теряется соприкосновение большого и указательного пальца правой руки - сформированное кольцо между ними! В ту же самую щель между нитками тут же проводится та же самая белая нить еще раз: правой рукой натягивают фиксированный конец белой нити и подводят его повторным кивательным движением (см. рис. 1.30, 9-12).

6. После этого узел затягивают. Если узел находится в глубокой ране, то, не теряя натяжения, доводим его указательным пальцем правой руки, перехватывая по ходу саму нить (см. рис. 1.30, 13-14). После этого первый (основной) узел завязан, он находится на своем месте, прочно фиксируя края тканей. Но все равно дальше его необходимо фиксировать вторым узлом.

7. Для этого производят движение указательного и большого пальцев правой руки навстречу друг другу с нитками, формируя вторую щель между концами нитей (см. рис. 1.30, 15).

8. При этом указательный палец правой руки находится сверху над перекрестом нитей и прижимает к большому пальцу правой руки белую нить (см. рис. 1.30, 16-17).

9. Далее аналогичным кивательным движением (третьим по счету) указательного пальца правой руки конец нити проводят в образовавшуюся щель между нитями. Белая нить, прошедшая в петлю, опять держится в натяжении, передается в свободную левую руку и доводится до первого узла, таким образом его окончательно фиксируя (см. рис. 1.30, 18-19).

10. Хирургический узел завязан (см. рис. 1.30, 20).

Основное отличие хирургического узла от простого в том, что первый (основной) узел дважды обвивается вокруг противоположного (синего) конца нити. При затягивании такого первого узла он более прочно фиксирован и почти совершенно не расслабляется перед завязыванием второго.

Это самый надежный и прочный узел из используемых в хирургии. Однако надо учитывать, что в итоге он получается гораздо более громоздким по сравнению с морским узлом. Поэтому применяется на практике хирургический узел достаточно редко - только при стягивании плотных краев раны под сильным натяжением, когда другие узлы правильного эффекта не дадут, например при формировании шва апоневроза прямых мышц живота или для адаптации ребер после торакотомии.

Рис. 1.30. Этапы формирования хирургического узла

Формирование узла с помощью инструмента

Чаще всего узел с помощью инструмента формируется, когда один из концов нити гораздо короче другого (когда он либо оторвался, либо для экономии нити). С помощью инструмента чаще всего формируется хирургический узел (рис. 1.31).

Для формирования первого основного узла одна из нитей (на фотографии - белая) сначала дважды обвивается вокруг губок иглодержателя (см. рис. 1.31, 2-3), после чего инструментом захватывается противоположный синий конец нити (см. рис. 1.31, 4) и протягивается в образовавшуюся двойную петлю (см. рис. 1.31, 5-6). При затягивании такого первого узла он будет достаточно прочно фиксирован и не будет расслабляться перед завязыванием второго, как и любой обычный хирургический узел (см. рис. 1.31, 6-7).

Второй узел фиксирует первый (см. рис. 1.31, 8-10).

Рис. 1.31. Вязание узла на инструменте при наличии короткого конца нити

Таким образом, выбор вида узла сильно зависит от этапа операции, от применяемого шовного материала и от предпочтений и умений хирурга.

Кроме описанных классических способов вязания узла, в хирургической практике существуют другие многочисленные способы завязывания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из основных трех видов описанных выше узлов: простой, морской или хирургический.

1.9. Общехирургический набор инструментов

(рис. 1.32)

Рис. 1.32. Общехирургический набор инструментов: 1 - скальпель; 2 - пинцет хирургический; 3 - пинцет анатомический; зажимы: 4 - Бильрота; 5 - Кохера; 6 - «москит»; 7 - ножницы Купера; 8 - крючки Фолькмана; 9 - иглодержатель Гегара; 10 - шовный материал (капрон, лавсан или различные атравматические нити); 11 - круглые и режущие иглы различных размеров; 12 - стерильные салфетки, марлевые шарики, обкладочный материал; 13 - раствор антисептика

Для подготовки пациента к операции также необходимы спринцовка и станок для бритья.

Первичная хирургическая обработка раны

1. При наличии активного артериального кровотечения первым этапом до подачи пациента в операционную производят временную остановку кровотечения (наложение жгута на конечность - на бедро или на плечо или пальцевое прижатие магистрального сосуда и тугое тампонирование раны).

2. На операционном столе сильно загрязненную рану промывают растворами антисептиков и физраствором, с кожи вокруг раны удаляют загрязнения, кровь и сбривают волосы в диаметре около 10-12 см. Кожу обтирают салфетками и обрабатывают растворами антисептиков.

3. Ограничивают операционное поле стерильным бельем или салфетками, производят местную анестезию (вкол иглы нельзя производить через раневую поверхность во избежание инфицирования).

4. Рассекают ткани по ходу раневого канала, особенно в случае, если он мал (ножевое ранение): кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, апоневроз. При этом нежизнеспособные ткани удаляют окаймляющим разрезом. Производят окончательный гемостаз.

5. Крючками раздвигают края раны. Производят ревизию содержимого раны, удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие костные фрагменты. Иссекают размозженные нежизнеспособные мышцы цвета «вареного мяса», не кровоточащие и не сокращающиеся при разрезе. Промывают рану растворами перекиси водорода, антисептиков. Производят тщательный гемостаз.

6. Накладывают швы, вводят дренажную трубку или тампоны с мазью. Для обеспечения свободного оттока отделяемого при глубоких гнойных процессах часто накладывают контрапертуру (дословно - «противоотверстие») - вторую дренажную трубку в противоположном углу раны.

1.10. Специальные инструменты

Конструкция специальных инструментов связана с особенностями оперативного вмешательства на органах и тканях, например ампутационный нож и пила - для ампутации, коловорот с набором фрез - для операции на своде черепа и так далее. Далее приводятся примеры наборов специальных инструментов.