Файл: Топка. Руководство к практике. Ч1. Дыдыкин.docx

Каждый зажим снабжен замком-кремальерой (см. рис. 1.17). Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление тканей без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления. Зажимы могут быть прямыми или изогнутыми по плоскости.

Часто применяемые кровоостанавливающие хирургические зажимы:

1. Зажим Кохера - крупный зажим с зубчиками на концах губок и насечками на всей рабочей поверхности для работы в поверхностных слоях раны (кожа!).

2. Зажим Бильрота - крупный зажим с насечками на губках, но без зубчиков на концах губок, что позволяет его использовать в более глубоких слоях операционной раны (подкожная жировая клетчатка) (рис. 1.18).

3. Зажим типа «Москит» - маленький зажим с очень узкими и короткими губками (также носит название зажима Холстеда). Часто применяется для временной остановки кровотечения (рис. 1.19).

4. Зажимы сосудистые типа «Бульдог» - миниатюрные зажимы с атравматическими, неранящими поверхностями. Поэтому их можно накладывать на мелкие сосуды без риска травматизации стенки. Применяются в сосудистой хирургии.

5. Зажим сосудистый атравматический (по Дебейки-Сатинскому) - зажим с атравматическими, неранящими поверхностями. Используется для пережатия сосудов, в том числе аорты.

Рис. 1.18. Кровоостанавливающие зажимы: 1 - зажим Кохера; 2 - зажим Бильрота

Рис. 1.19. Разные типы зажимов: 1 - зажим кровоостанавливающий «Москит»; 2 - зажимы сосудистые, атравматические типа «Бульдог»; 3 - зажим сосудистый атравматический (по Дебейки-Сатинскому)

Позиция в руке

► В кольце верхней бранши располагается половина ногтевой фаланги первого пальца ведущей руки хирурга (дистальная фаланга пальца ни в коем случае не выходит туда целиком).

► Второй (указательный) палец идет по направлению оси инструмента, может упираться в винт и является как бы продолжением самого инструмента.

► Третий палец лежит на нижнем кольце ножниц в месте его соединения с браншей.

► Ногтевая фаланга четвертого пальца рабочей руки находится в нижнем кольце, но также не выходит полностью в кольцо.

► Мизинец согнут, не мешает остальным пальцам кисти.

Кисть хирурга ощущается продолжением предплечья и инструмента, не сгибается. Основные движения инструментом проводятся за счет работы кисти.

Для того чтобы открыть замок-кремальеру, легко нажимают на кольца, смещая одно по отношению к другому по плоскости и навстречу друг другу. Замок-кремальера освобождается, и инструмент открывается.

1.6. Инструменты для соединения мягких тканей путем наложения ручных швов

1. Хирургические иглы.

Назначение: проведение лигатуры сквозь толщу ткани.

Устройство: прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для автоматического введения нити. Атравматический шовный материал отличается впаянными в ушко иглы нитями, имеющими с ней одинаковый диаметр.

Классификация игл.

1. По своей форме или степени изгиба иглы - прямые и изогнутые.

2. По форме сечения:

• Колющие. Иглы сочетают круглую форму в поперечном сечении с рабочей прокалывающей частью конической формы. Такая форма иглы применяется для соединения мягких тканей.

• Режущие. В поперечном сечении такие иглы имеют треугольную форму. Область применения - кожные швы.

• Колюще-режущие. Иглы сочетают цилиндрическую форму в поперечном сечении с наличием прокалывающей части треугольной формы. Применяются для сшивания ригидных тканей.

• Ланцетовидные. Микрохирургическая игла, которая в поперечном сечении имеет вид трапеции. При этом острыми частями являются как основная прокалывающая часть, так и ее края. Используется для прошивания тканей в офтальмологии и микрохирургии.

• Тупоконечные. Игла в поперечном сечении имеет цилиндрическую форму и тупую прокалывающую часть конической формы. Такие иглы используются для сшивания ран печени и других паренхиматозных органов.

3. По длине иглы: минимальные размеры изогнутой хирургической иглы - 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину. Максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину.

4. По возможности повторного использования - многоразовые и одноразовые (атравматические). Многоразовые иглы могут повторно использоваться после стерилизации. Иглы одноразового использования отличаются отсутствием ушка, при этом нить по диаметру соответствует игле и впаяна в ее основание. Такие иглы также будут называться атравматическими, потому что минимально травмируют ткани при прохождении через них (рис. 1.20).

Атравматический шовный материал различается по номерам, указанным на упаковке, где даны изображения в реальную величину (см. рис. 1.20, 1.21). Чем тоньше нить, тем выше номер маркировки. Так, пролен 8-0 может использоваться для микрохирургических вмешательств; пролен 6-0 (7-0) применяется в кардиохирургии для мелкого диаметра сосудов, как у коронарных

артерий; пролен 3-0 (4-0) используется в сосудистой хирургии для шва сосудов крупного диаметра, таких как грудной или брюшной отделы аорты.

Рис. 1.20. Иглы хирургические: 1 - многоразовые колющие (а) и режущие (б); 2 - одноразовая атравматическая

Рис. 1.21. Расшифровка обозначений на упаковке нитей и игл

Маркировка носит единый международный характер, понятный всем хирургам и операционным сестрам. Соответственно ей активно пользуются в операционных, и с ее помощью подбор шовного материала во время хирургического вмешательства осуществляют в кратчайшие сроки.

2. Иглодержатели.

Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов, в том числе в глубине раны.

Устройство: длина различна. По форме и конструкции инструмент близок к кровоостанавливающим зажимам, однако губки иглодержателя более массивные и короткие, на поверхности имеют мелкие перекрещивающиеся нарезки или напыление (например, алмазной крошки) для увеличения силы трения между иглой и губками, необходимой для прочной фиксации иглы.

На рис. 1.22 представлен наиболее распространенный вариант данного инструмента - иглодержатель Гегара, а также иглодержатель Матье и микрохирургический иглодержатель для сравнения.

Рис. 1.22. Иглодержатели: 1 - иглодержатель Гегара; 2 - иглодержатель Матье; 3 - микрохирургический иглодержатель

Позиции в руке при манипуляциях иглодержателя Гегара:

1. Стандартный способ - иглодержатель удерживается в руке подобно зажиму. При этом:

1) большой палец находится сверху;

2) указательный палец располагается вдоль бранш инструмента и фиксируется на винте или бранше;

3) для того чтобы открыть инструмент для захвата или перехвата иглы, бранши инструмента смещают в плоскости и немного сводят, чтобы открылась кремальера (рис. 1.23, 2);

4) в другой руке хирург, как правило, держит пинцет (хирургический - для кожи, анатомический - для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или помогая перехватить иглу;

5) если хирург работает с ассистентом, им захватывается длинный конец лигатуры, а после прошивания формируется узел.

Рис. 1.23. Иглодержатель Гегара: 1 - позиция иглодержателя в руке; 2 - открывание инструмента

2. Иглодержатель удерживается в кулаке

Используется при прошивании ран с большим сопротивлением тканей, в том числе, например, для ушибленных ран головы (через galea aponeurotica) или в травматологии. Такое положение иглодержателя в литературе иногда носит название «пальмарный захват» (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Иглодержатель Матье удерживается в кулаке

Этот вариант положения иглодержателя в руке также используется при вдевании нити в иглу (по правилу «третей»).

Правильное положение иглы с нитью в иглодержателе подчиняется правилу «третей». В литературе оно носит название «трех третей», что подразумевает иглу, губки иглодержателя и нить, а также «двух третей» - по расстоянию, на котором захватывается игла.

► Игла мысленно делится на три трети и захватывается на границе между 1/3 и 2/3, ближе к ушку иглы. При этом 2/3 длины иглы от острия должны остаться свободными для работы. У правшей эта часть иглы, как правило, находится слева от иглодержателя, у левшей - наоборот, справа. Острие иглы направляется в сторону заряжающего.

Если правило нарушить и взять иглу ближе к ушку там, где вдевается нить, то в этом тонком месте игла может разломиться. Если взять иглу ближе к острию, то производить прокол тканей будет очень неудобно.

► Губки иглодержателя также условно делятся на три трети, и на границе дистальной 1/3 и проксимальных 2/3 носика иглодержателя (то есть приблизительно в 2-3 мм от его кончика) производится захват иглы. Если использовать более широкую часть иглодержателя, которая находится ближе к винту, то это может привести к изгибу и даже поломке иглы из-за раздавливания.

► Нить также мысленно делится на три трети и вдевается в ушко иглы, оставляя длинный (2/3) и короткий (1/3) концы нити. Это позволяет удобно подавать длинный конец нити в руки ассистента, готового без лишних движений начинать формировать узел.

Подготовка иглодержателя к работе: вдевание нити в иглу

Игла находится в правильном положении в иглодержателе (правило «третей»). Для вдевания шовного материала в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя одной рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль иглодержателя. Далее нить натягивают и заводят за иглу снизу от иглодержателя и, используя место пересечения иглы с губками иглодержателя как упор, меняют направление нити на «от себя». После этого натянутую нить проводят через середину ушка иглы. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка - при этом нить разводит стенки ушка и проходит в него автоматически. Концы нити расправляют и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка иглы: один конец лигатуры должен быть приблизительно в 2-3 раза длиннее другого (рис. 1.25).