Файл: Методические рекомендации для студентов 5 курса стоматологического факультета Краснодар 2022 удк 616. 314053. 2 Ббк 51. 1(2)2 п 69.doc

Глава 3.

Краткие рекомендации по диагностике и лечению зубочелюстно-лицевых аномалий.

При первом посещении проводят клиническое обследование ребенка, включающее опрос и осмотр. Опрос включает сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. При осмотре изучается общее физическое развитие ребенка, соответствие его биологического возраста паспортному, соответствие лица (симметричное, пропорциональное, профиль средний), формы зубных дуг (временный прикус: полукруг, постоянный: верхний – полуэллипс, нижний – парабола) и их соотношения (дистальные поверхности вторых временных моляров с мезиальной ступенью, зубных дуг в постоянном прикусе в соответствии с ключами окклюзии Энгля и Эндрюса) норме. При описании выявленных зубочелюстных аномалий рекомендуется применять терминологию по классификации МГМСУ, международной номенклатуре. Для характеристики ортодонтических аппаратов – пользоваться классификацией Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина (1977).

Наиболее частой жалобой пациентов при обращении к ортодонту являются аномалии положения и развития отдельных зубов.

3.1. Аномалии положения зубов и зубных дуг могут быть лишь одним из проявлений имеющихся серьезных нарушений окклюзии, которые врачу-ортодонту необходимо диагностировать. В этой связи проводится подробный опрос родителей и, по-возможности, – ребенка. Таким образом, одним из условий, обеспечивающих врачу возможность полноценного обследования ребенка, является установление с ним доверительного контакта. Необходимая информация о состоянии здоровья родителей и ребенка, начиная с момента его рождения вносится в амбулаторную карту. Указывают генетически обусловленную патологию, в том числе зубочелюстно-лицевой области, перенесенные и сопутствующие заболевания, сроки прорезывания зубов. В процессе опроса пациента устанавливаются возможные причины аномалии. Уточняются особенности развития аномалий и успешность попыток их устранения. При выявлении вредных привычек (прикусывание и сосание пальцев, губ, щек, различных предметов, дыхание через рот, инфантильный тип глотания) применяются меры по их устранению.

При осмотре лицо изучают в анфас (симметричность, пропорциональность) и профиль (вид профиля, пропорциональность). О нарушении строения лица свидетельствуют его асимметрия, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица, выпуклый или вогнутый профиль лица. При функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой области наблюдается неполное или неправильное смыкание губ, углубление носогубных, супраментальной складки. При обследовании полости рта оценивается активность кариозного процесса, состояние тканей пародонта,

---

уровень гигиены полости рта, форма, цвет и размер коронок зубов, их положение. Зубы могут быть смещены в вестибуло-оральном (экзо-эндо), медио-латеральном и мезио-дистальном направлениях, располагаться выше или ниже окклюзионной плоскости. Нередко препятствием для правильного прорезывания постоянных зубов становятся толстые и короткие уздечки верхней и нижней губ, широкая межальвеолярная перегородка, не стершиеся бугры временных зубов, своевременно не выпавшие временные зубы, сверхкомплектные зубы, а также новообразования. При этом нарушаются форма и размеры зубных дуг. Происходит сужение или укорочение, расширение или удлинение, зубоальвеолярное удлинение или укорочение. Иногда отмечается асимметрия зубной дуги. В случае нарушения носового дыхания назначается консультация отоларинголога, функции речи – обучение у логопеда. При необходимости пациент направляется на санацию полости рта. После чего получают диагностические модели челюстей, рекомендуют по показаниям рентгенологические методы исследования, проводят анализ результатов. Формулируют диагноз, в котором указывают аномалии окклюзии, аномалии зубных дуг, аномалии положения зубов и аномалии развития зубов. Решается вопрос о необходимости для постановки окончательного диагноза дополнительных методов обследования. После изучения ортопантомограммы, измерения необходимых параметров на диагностических моделях челюстей и профильной телерентгенограмме головы формулируется окончательный диагноз, составляется и разъясняется комплексный план лечения. Ребенку и его родителям демонстрируют ортодонтические аппараты, разъясняют средние сроки лечения, манипуляции, выполняемые по ходу лечения, кратность посещений в месяц. Выбор методов лечения зависит от зубочелюстно-лицевой аномалии, причин его возникновения; разновидности (зубоальвеолярная, гнатическая) и степени тяжести; периода формирования прикуса (временный, смешанный, постоянный); мотивации ребенка и его родителей к лечению. У детей младшего возраста эффективны миотерапия, функциональные аппараты. Так при неполном и/или неправильном смыкании губ с напряжением («симптом наперстка»), прокладывании языка между зубными дугами применяют вестибулярные и вестибуло-оральные пластинки, трейнеры, аппараты с щечными щитами

---

, губными пелотами, заслонкой для языка, назначают гимнастику для мышц языка и губ. Соответственно в план лечения включаются френулотомия, френулопластика, вестибулопластика, сошлифование нестершихся бугров временных зубов. В период сменного прикуса на первое место выходит аппаратурный метод лечения (функциональные и механические аппараты) в сочетании с миогимнастикой, хирургическими (френулотомия, френулопластика, вестибулопластика, удаление задержавшихся в дуге временных, а также сверхкомплектных зубов, в более сложных случаях требуется консультация хирурга-стоматолога и стационарное лечение) и протетическим методами. Устранение этиологического фактора и препятствий на пути перемещаемых зубов обеспечивают успех лечения. Устранить такое препятствие можно с помощью элементов ортодонтических аппаратов (коронки, каппы, накусочные площадки, окклюзионные накладки, наклонные плоскости). В период постоянного прикуса (с 12-13 лет) основным, ведущим методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим. Применяются аппараты преимущественно механического действия. Если зубочелюстная аномалия сочетается с недостаточностью апикального базиса, то возможности аппаратурного ортодонтического лечения ограничены, план лечения вклюяает удаление отдельных зубов. Ускорению перемещения зубов способствует компактостеотомия. При гнатических формах аномалий окклюзии аппаратурный метод сочетается с хирургическим. Активный период ортодонтического лечения переходит в ретенционный. Период закрепления полученных результатов равен в среднем периоду активного лечения и может в 2-3 раза превышать его. Последнее зависит от причин его возникновения; разновидности (зубоальвеолярная, гнатическая) и степени тяжести; периода формирования прикуса (временный, смешанный, постоянный), в котором проводилось лечение, разновидности ортодонтических аппаратов и длительности их воздействия. К примеру, перестройка строения окклюзии и миодинамического равновесия, происходящая при длительном лечении регуляторами функции Френкеля, позволяет получить устойчивую физиологическую окклюзию и ретенционный период после применения этих аппаратов не нужен.

3.2. Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости. Дистальная окклюзия. Дистальная окклюзия может быть обусловлена верхней прогнатией, верхней макрогнатией, зубоальвеолярной протрузией фронтального участка верхней челюсти, либо – нижней ретрогнатией, нижней микрогнатией, ретрузией фронтального участка нижней челюсти, а также сочетанием указанных форм. При дистальной окклюзии профиль лица выпуклый. Но в зависимости от морфологических нарушений, ставших причиной дистальной окклюзии, имеются отличительные лицевые признаки. Так, при верхней прогнатии, верхней макрогнатии, зубоальвеолярной протрузии фронтального участка верхней челюсти (II класс 1 подкласс классификации Энгля)

---

заметно выступают верхние зубы и губа, губы в покое не смыкаются, режущие края резцов располагаются на нижней губе, при смыкании губ отмечается напряжение на подбородке («симптом наперстка»), углубляется супраментальная борозда. При нёбном наклоне верхних резцов (II класс 2 подкласс классификации Энгля) возможно плотное смыкание губ, при этом нижняя губа утолщена, отвернута, под ней глубокая супраментальная борозда. В случаях, когда дистальная окклюзия обусловлена нижней ретрогнатией, нижней микрогнатией, ретрузией фронтального участка нижней челюсти отмечается уплощение подбородка. В зависимости от положения верхних резцов (II класс 1 подкласс, либо II класс 2 подкласс классификации Энгля) несколько различается характер смыкания губ.

При дифференциальной диагностике форм дистальной окклюзии, выявляют скелетные нарушения, ставшие причиной аномалии окклюзии. Для этого проводят клиническую функциональную пробу Эшлера-Битнера, измеряют диагностические модели челюстей, проводят профилометрию по методу Шварца (краниометрия, гнатометрия, профилометрия на профильной телерентгенограмме головы). После формулирования окончательного диагноза в соответствии с возрастом пациента составляется комплексный план лечения. В периоды роста зубочелюстно-лицевой области ортодонтическое лечение направлено на сдерживание роста верхней и стимуляцию роста нижней челюсти. В периоды временного и сменного прикуса по показаниям применяют вестибулярные и вестибуло-оральные пластинки, пропульсор Мюлемана, преортодонтический трейнер, регуляторы функции Френкеля первого и второго типов, активаторы Андрезена-Хойпля, Кламмта, нёбные пластинки с наклонной плоскостью и другие. В соответствии с формой дистальной окклюзии назначается гимнастика для круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. В постоянном прикусе гнатические формы дистальной окклюзии подлежат комплексному (ортодонтический, хирургический методы) лечению с применением современных несъемных внутриротовых аппаратов в сочетании с внеротовыми конструкциями (лицевая дуга, лицевая маска для вытяжения нижней челюсти). Миогимнастика, массаж, физиопроцедуры, логопедическое обучение способствуют повышению эффективности лечения и закреплению полученных результатов.

3.3. Мезиальная окклюзия

---

имеет 2 формы: зубо-альвеолярную и гнатическую. Для мезиальной окклюзии характерно соотношение первых постоянных постоянных моляров по III классу классификации Энгля. При зубо-альвеолярной форме возможно вынужденное мезиальное смещение нижней челюсти. Гнатическая форма может быть обусловлена верхней ретрогнатией, верхней микрогнатией, зубоальвеолярной ретрузией фронтального участка верхней челюсти, либо – нижней прогнатией, нижней макрогнатией, протрузией фронтального участка нижней челюсти, а также сочетанием указанных форм. При мезиальной окклюзии профиль лица вогнутый. Отличительные лицевые признаки пациентов с мезиальной окклюзией объясняются имеющими место нарушениями лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг. Так, при верхней ретрогнатии, верхней микрогнатии, зубоальвеолярной ретрузии фронтального участка верхней челюсти заметно западает верхняя губа, губы сомкнуты свободно, углублены носогубные складки. У пациентов с нижней прогнатией, нижней макрогнатией и протрузией фронтального участка нижней челюсти выступает подбородок (прогения), увеличены размеры нижней тела и ветвей челюсти. Для выявления мезиальной окклюзии с вынужденным смещением нижней челюсти проводится функциональная проба с целью определения возможности дистального смещения нижней челюсти. Дифференциальная диагностика скелетных нарушений выполняется по результатам анализа профильной телерентгенограммы головы. Зубоальвеолярные нарушения диагностируются при измерении диагностических моделей челюстей. В зависимости от результатов исследования формулируется диагноз и планируется лечение. При лечении мезиальной окклюзии увеличивается длина переднего отдела верхнего зубного ряда, стимулируется рост верхней челюсти и сдерживается рост нижней челюсти. В периоды временного и сменного прикусов назначаются массаж, миогимнастика для мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, функциональные аппараты (вестибулярная пластинка с бусинкой в заднем отделе свода нёба, регулятор функции Френкеля III типа, каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля), аппараты механического действия (внутриротовые расширяющие и удлиняющие верхнюю зубную дугу в сочетании с внеротовыми ортопедическими устройствами – подбородочная праща и головная шапочка, лицевая маска для протракции верхней челюсти). В периоде постоянного прикуса гнатические формы мезиальной окклюзии лечат комплексно, применяют ортодонтический и хирургический методы. При этом по показаниям уменьшаются размеры нижней челюсти, удаляются отдельные нижние зубы. Перемещение зубов, коррекция формы и размеров зубных дуг и их соотношения проводят назубными и внеротовыми аппаратами механического действия.

---