Файл: Карта компетенций.docx

Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. Дальнейшая тактика обследования и лечения пациента?

6. 
   Больной Я., 43 лет, доставлен МСП в приемное отделение с жалобами на боль в груди, невозможность вдохнуть полной грудью.
   

Из анамнеза известно, что сбит легковым автомобилем около 30 минут назад.

Объективный осмотр: состояние тяжелое. Гемодинамика нестабильная. АД 80 и 40 мм рт.ст., Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. ЧДД 26 в 1 минуту.

При осмотре и обследовании диагностирован сегментарный перелом V - IX ребер справа по среднеключичной и задней подмышечной линиям. При дыхании отмечается флотация «реберного клапана» — при вдохе он западает, при выдохе выбухает. Признаков гематоракса нет.

В чем причина тяжелого состояния больного? Ваш предположительный диагноз и тактика лечения пациента?

6. 
   Больной А., 18 лет, доставлен МСП в приемное отделение с жалобами на боль в груди, затрудненное дыхание.
   

Из анамнеза известно, что травму получил 3 часа назад – во время драки, находясь в алкогольном опьянении получил удар в грудь от неизвестного мужчины острым предметом. После чего начал отмечать боль в области травмы. За медицинской помощью не обращался. Со временем ухудшение состояния – появляется одышка, головокружение, ввиду чего обратился за медицинской помощью.

Объективно: правая половина груди отстает в акте дыхания. В V межреберье справа, по задней подмышечной линии имеется рана линейной формы размерами 3х0,3см, под струпом. Перкуторно – коробочный звук, при аускультации – резкое ослабление дыхания справа.

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Какова тактика лечения пациента.

6. 
   Больной Е., 20 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боль в области спины. Из анамнеза известно, что травму получил около 2 часов назад, при игре в футбол получил удар ногой в поясничную область.
   

Объективно: состояние больного стабильное, относительно удовлетворительное. Больной в сознании, в месте и времени ориентирован. АД 140 и 80 мм рт.ст., ЧСС 64 в 1 минуту, пульс 64 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. ЧДД 17 в 1 минуту. Живот визуально не изменен, при пальпации мягкий во всех отделах, незначительно болезненный при глубокой пальпации справа. Перитонеальных симптомов нет. В поясничной области справа имеется кровоподтек синюшно-багрового цвета, определяется напряжение мышц в данной области. При поколачивании по поясничной области определяется болезненность справа, слева – безболезненное. При проведении трехстаканной пробы имеется примесь крови во всех порциях мочи. В ОАК эритроциты 3,5х10*12/литр, Hb - 140 г/л. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте его. Дальнейшая тактика и лечение пациента?

---

6. 
   Больной Г., 24 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боль в животе, больше справа, слабость, головокружение.
   

Из анамнеза известно, что 2 часа назад получил травму - упал с дерева с упором на правую половину туловища.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. АД 85 и 65 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, 114 в минуту. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации определяется болезненность в области правого напряжен, отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. При перкуссии в правой подвздошной области выявлено притупление, границы которого смещаются при перемене положения тела больного. При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки прямой кишки.

Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения.

6. 
   Больной А., 47 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в левой поясничной области, слабость, головокружение, красный цвет мочи.
   

Из анамнеза известно, что получил травму 35 минут назад - сбит автомобилем на пешеходном переходе.

Объективный осмотр: кожные покровы бледные, чистые. АД 90 и 60 мм рт. ст. ЧСС 106 уд в 1 минуту. Пульс 106 в 1 минуту. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет.

При пальпации левой поясничной области определяется болезненность и напряжение мышц. Симптом поколачивания слева – положительный. Моча макроскопически красного цвета.

Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.

6. 
   Больной Е., 27 лет, доставлен в приемное отделение травмпункта.
   

Из анамнеза известно, что 4 часа назад на работе упал с высоты 3 м. Обратился в травмункт по месту жительства. При осмотре врача – травматолога в травмпункте заподозрен перелом костей таза.

При поступлении: состояние больного удовлетворительное, показатели гемодинамики без отклонений. Какую помощь необходимо оказать пострадавшему до на догоспитальном этапе? Как транспортировать пациента в стационар?

6. 
   Больной С., 25 лет, доставлен МСП в приемное отделение с жалобами на боль в правой половине таза частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области.
   

Из анамнеза известно, что получил травму 4 часа назад, когда был сбит мотоциклом.

Объективно: В правой паховой области и в проекции лонного симфиза отек мягких тканей

---

, кожные покровы синюшно-багрового цвета. Здесь же при пальпации определяется болезненное уплотнение тестоватой консистенции, пальпация резко болезненная. Перитонеальных симптомов нет. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии и изменений не обнаружено. У пациента отмечается дизурия. Мочится малыми порциями по 10-20 мл, моча макроскопически ярко красного цвета. Температура тела 38,8С.

По данным рентгенографического исследования определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.

Какое повреждение имеется у больного, кроме перелома костей таза? Какие дополнительные методы диагностики необходимо выполнить? Дальнейшая тактика лечения?

13. 
    Больной К., 40 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боль в надлобковой области, невозможность помочиться.
    

Из анамнеза известно, что получил травму около 6 ч назад – удар ногой в область живота. Объективный осмотр: Живот участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При аускультации: определяется вялая перистальтика кишечника. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки. После травмы не мочился. Позывов на мочеиспускание нет.

Заведен мочевой катетер – получено 2100 мл мутной жидкости.

Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование. Какова дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

13. 
    Больной Б., 31 года доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи с жалобами на боли в паховой области слева, частые болезненные позывы на мочеиспускание, невозможность помочиться.
    

Из анамнеза известно, что 40 минут назад был избит неизвестными.

Локальный статус: в области мошонки и промежности выраженный отек мягких тканей, кожные покровы здесь багрово-синюшного цвета. В наружном отверстии уретры видна капля свернувшейся крови. Пальпация в надлобковой области резко болезненная. Определяются положительные симптомы осевой нагрузки на таз во фронтальной и саггитальной плоскости и симптом «прилипшей пятки» слева. При пальпации и перкуссии определяется заполненный мочевой пузырь, выступающий над лонным симфизом на 5 см. Попытка вывести мочу катетером не удалась ввиду механического препятствия в мочеиспускательном канале.

Сформулируйте предварительный диагноз. Определите дополнительные методы обследования. Какова тактика лечения? Какие ошибки были допущены при обследовании больного?

---

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Открытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа в передней черепной ямке. Ушиб мозга легкой степени. Диагноз подтверждают общемозговые и менингеальные симптомы и локальные, кровотечение и ликворея из носа, симптом «очков». На рентгенограммах в стандартных проекциях это повреждение выявляется не часто. Если позволяет состояние больного для уточнения диагноза снимки делают в специальных укладках. Но ориентироваться в постановке диагноза все же нужно на клиническую картину. Травма относится к категории открытой так как имеется сообщение полости черепа с внешней средой. Лечение консервативное. Назначают строгий постельный режим, холод к голове, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, антигистаминные препараты, проводят дегидратационную терапию путем внутривенного введения гипертонических растворов и осмотических диуретиков.
   

Обязательно назначение антибактериальных средств. В носовые ходы следует закладывать марлевые шарики, смоченные антисептическими растворами до исчезновения ликвореи.

2. 
   Закрытая травма груди с перелом IX ребра слева по задней подмышечной линии. Левосторонний гематоракс. Больного необходимо госпитализировать в стационар для консервативного лечения. Выполняют пункцию плевральной полости с максимальной эвакуацией крови и последующим введением антибиотиков.
   
3. 
   Колото-резаное проникающее ранение правой половины груди. Открытый правосторонний пневмоторакс. Алкогольное опьянение. Больной необходимо наложить на рану окклюзионную повязку. После этого дополнить обследование рентгеноскопией и рентгенографией грудной клетки. Обязательно убедиться в отсутствии внутреннего кровотечения. Конечным этапом производится первичная хирургическая обработка, герметическое ушивание раны, пункция и одномоментная аспирация воздуха из плевральной полости. Назначаются дыхательная и общеукрепляющая гимнастика, медикаментозное и физиотерапевтическое противовоспалительное лечение.
   
4. 
   Диагноз: Колото-резаная рана, проникающая в плевральную полость слева. Левосторонний гематоракс. Продолжающееся кровотечение. Алкогольное опьянение. О том, что кровотечение продолжается, свидетельствует имеющаяся клиника внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, обмороки при попытке занять вертикальное положение, слабый и частый пульс, падение артериального давления) положительная проба Рувилуа-Грегуара. Продолжающееся кровотечение служит показанием к срочной торакотомии. Необходимо найти и устранить источник кровотечения. Выполнить дренирование левой плевральной полости в VII межреберье по задней подмышечной линии.
   
5. 
   У больного имеется повреждение бронха. На это указывает кровохарканье и безуспешность устранения напряженного пневмоторакса при активной постоянной аспирации. Больному в экстренном порядке показана торакотомия и ушивание поврежденного бронха.
   

---

6 У пострадавшего имеется передне-боковой «реберный клапан» справа с повреждением легкого. В результате нарушения каркасности грудной клетки и развития парадоксального дыхания реберного клапана возник плевро-пульмональный шок с острой дыхательной недостаточностью, которые и определяет тяжесть состояния больного. В лечении следует выделить два основных направления: а) противошоковая терапия; б) восстановление каркасности грудной клетки (с помощью подвешивания «клапана» за ребра или мягкие ткани (различными способами).

7. 
   Судя по клинической картине, у больного проникающая рана левой половины груди, закрытый пневмоторакс. Момент развития пневмоторакса затушеван возбуждением пострадавшего (драка) и алкогольным опьянением. Больного необходимо госпитализировать, произвести рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. Убедившись в наличии воздуха в плевральной полости, следует пунктировать плевральную полость, аспирировать воздух до расправления легкого.
   
8. 
   Закрытая травма живота. Ушиб поясничной области, ушиб правой почки. Больной подлежит стационарному консервативному лечению: строгий постельный режим, холод на поясничную область, обезболивающие и антибактериальные препараты.
   

Обследование: узи почек, органов брюшной полости, ОАК, ОАМ – в динамике.

7. 
   Закрытая травма живота. Разрыв печени, внутрибрюшинное кровотечение. В результате повреждения печени можно ожидать целый ряд тяжелых и опасных для жизни больного осложнений: желчный перитонит, гепаторенальный синдром, вторичное кровотечение, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис, желчные свищи. Показаны немедленная лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причин катастрофы.
   
8. 
   Закрытая травма живота. Повреждение левой почки, забрюшинное кровотечение. Необходимо произвести внутривенную урографию. Это даст возможность убедиться в наличии второй почки и ее функциональных возможностях. Может контурироваться и травмированная почка, за исключением случаев значительного ее разрушения. После этого должна быть выполнена люмботомия и в зависимости от степени травмы производят то или иное вмешательство (наиболее часто — удаление почки). Абсолютным показанием к операции при травме почки являются: 1) внутреннее кровотечение из почки; 2) профузная гематурия, обусловливающая нестабильную гемодинамику; 3) мочевая инфильтрация околопочечной клетчатки.
   
9. 
   Больного уложить на щит. Ввести анальгетики. В подколенные области положить валики придать больному положение по Волковичу – «лягушки». Срочно транспортировать в травматологический стационар.
   
10. 
    Перелом обеих ветвей правой лобковой кости, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, мочевые затеки. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ретроградную контрастную цистографию и в случае подтверждения диагноза немедленно приступить к оперативному лечению.
    
11. 
    Механизм травмы, задержка мочеиспускания на 6 ч, локализация боли, отсутствие позывов на мочеиспускание, сглаженность контуров мочевого пузыря наводит на мысль о его повреждении. При катетеризации получено 2200 мл «мочи», а нормальный моченой пузырь вмещает в среднем 500-700 мл – положительный симптом Я. Б. Зельдовича. Если при катетеризации получено мочи больше, чем вмещает мочевой пузырь – это признак его внутрибрюшинного разрыва. Это уже не моча, а экссудат с богатым содержанием белка свыше 11% (как ответная реакция на раздражение брюшины мочой). До катетеризации больной должен быть обследован на наличие свободной жидкости в брюшной полости: перкуторно — определение тупости со смещающимися границами; путем ректального исследования — нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины; в сомнительных случаях следует произвести лапароцентез — можно получить кровянистую, богатую белком (2-3%) жидкость с наличием лейкоцитов и эпителия мочевыводящих путей. Значительную диагностическую ценность представляет ретроградная цистография. Она, как и катетеризация, должна производиться в последнюю очередь, т. е. непосредственно перед операцией (из-за возможного инфицирования брюшной полости и развития перитонита). При установленном диагнозе внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря показано оперативное лечение: лапаротомия, ушивание разрыва. Осушить брюшную полость и ввести антибиотики. Постоянный катетер через уретру на 6 дней. Если по тем или иным причинам нет уверенности в герметичности шва мочевого пузыря — следует наложить эпицистостому.
    
12. 
    Предварительный диагноз: перелом горизонтальной ветви лобковой кости слева, разрыв уретры. Для уточнений диагноза нужно выполнить рентгенографию костей таза и восходящую уретрографию. На рентгенограмме определяются затеки контрастного вещества за пределы уретры и отсутствие контуров мочевого пузыря. Попытку катетеризации с целью диагностики разрыва уретры и опорожнения мочевого пузыря следует считать ошибкой. Катетеризация уретры с целью диагностики ее разрыва бесцельна и небезопасна. Она наносит добавочную травму, способствует развитию инфекции и, если удается, то диагноз этим не уточняется.
    

---