Файл: Острые лейкозы (рекомендации) 2010 года.pdf

Клинический протокол ОМЛ 01.10 по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых

обходимость именно трех курсов. Так, по итогам английского исследова ния MRC 10, в котором вообще не было предусмотрено введение цитара бина в высоких дозах, а применялся один курс средних доз цитарабина и использовались антрациклиновые антибиотики в очень высоких дозах (суммарная доза в пересчете на даунорубицин была около 840 мг/м2), об щая пятилетняя выживаемость больных с inv(16) и t(8;21) составила 69 и 61% соответственно, а больных с нормальным кариотипом — 42% [24]. Результаты представлены на рис. 8.

Рисунок 8. Общая выживаемость больных ОМЛ с нормальным кариотипом и благоприятными хромосомными аномалиями в английском исследовании.

В пользу того, что у больных с указанными аномалиями при примене нии программ с высокими дозами антрациклинов долгосрочные резуль таты получаются столь же хорошими, как при применении высокодоз ного цитарабина, свидетельствуют результаты российского ОМЛ 01.01 (рис. 9) и американского (ECOG) исследований [25] (рис. 10).

Рисунок 9. Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость больных с благо приятными аномалиями в исследовании ОМЛ 01.01.

169

Острые лейкозы

Рисунок 10. Общая выживаемость больных ОМЛ из группы благоприятного и промежуточного прогноза по цитогенетическим маркерам в зависимости от дозы даунорубицина, применяемого в индукции.

Приведенные кривые выживаемости в российском исследовании ОМЛ 01.01, где суммарная доза антрациклиновых антибиотиков состав ляла 540 мг/м2, а также в первые 2—4 курса вводился этопозид, демонст рируют показатели пятилетней общей и безрецидивной выживаемости у больных с inv(16) и t(8;21) на уровне 60 и 55%, что фактически совпадает с результатами ранее приведенных исследований с высокодозным цитара бином. В американском исследовании ECOG больные с благоприятны ми аномалиями и из группы промежуточного прогноза были объедине ны. Но и при таком анализе видно, что общая пятилетняя выживаемость у больных, получавших даунорубицин в дозе 90 мг/м2 в день, составила 50%, что вполне соответствует показателям в других исследованиях.

Важные результаты у больных ОМЛ с t(8;21) были получены во фран цузском исследовании, в котором после двух агрессивных индукцион ных программ консолидирующее лечение выполняли либо одним, либо двумя курсами с цитарабином в средних дозах или двумя курсами с цита рабином в высоких дозах [26]. Кроме того, авторы проанализировали по казатели выживаемости этих больных в зависимости от того, выполняли им трансплантацию аллогенных кроветворных клеток или нет (рис. 11).

Исследователи пришли к выводу, что у больных ОМЛ с t(8;21) эффек тивность лечения двумя курсами с высокодозным цитарабином или двумя курсами с цитарабином в средних дозах аналогична эффективности алло генной ТКМ. Отсюда следует, что выполнение аллогенной ТКМ больным с t(8;21) в первой ремиссии не рекомендуется. При этом со всей очевидно стью продемонстрирована низкая эффективность одного курса консолида ции цитарабином в средних дозах, даже после двух курсов агрессивной ин дукции. Для больных с t(8;21) значимым прогностическим фактором, очень

170

Клинический протокол ОМЛ 01.10 по лечению острых миелоидных лейкозов взрослых

Рисунок 11. Безрецидивная выживаемость больных ОМЛ с t(8;21) в зависи мости от программы терапии. HDAC 2 — два курса консолидации с цитара бином в высоких дозах (3 г/м2 2 раза в сутки в 1—4 й дни) и идарубицином или даунорубицином; IDAC 1 — один курс консолидации с цитарабином в средних дозах (500 мг/м2 в виде постоянной инфузии в течение 6 дней) с ми токсантроном и этопозидом; IDAC 2 — два курса консолидации с цитараби ном в средних дозах (500 мг/м2 в виде постоянной инфузии в течение 6 дней) с митоксантроном и этопозидом; алло ТКМ — аллогенная трансплантация.

простым в определении, эти же исследователи считают так называемый лейкоцитарный индекс (WBC index), который вычисляется по формуле:

WBC index = Число лейкоцитов × % бластных клеток / 100,

где указываются число лейкоцитов и процент бластных клеток в де бюте заболевания.

Если WBC index > 20, то долгосрочные результаты существенно хуже (пятилетняя выживаемость 30%), чем у больных с меньшим индексом (пя тилетняя выживаемость 70%). Поэтому у больных с индексом, превышаю щим 20, аллогенная ТКМ должна выполняться в первой полной ремиссии.

Другое французское исследование по лечению больных ОМЛ с inv(16) также позволяет прийти к выводу, что эффективность химиотера пии аналогична эффективности аллогенной ТКМ, поэтому в первой полной ремиссии эта процедура не рекомендуется [27] (рис. 12).

Значимым простым прогностическим фактором при ОМЛ с inv(16) в этом исследовании стал возраст пациентов. Оказалось, что выживае мость больных в возрасте моложе 35 лет составляет 70%, а в возрасте старше 35 лет— 30%. По видимому, у больных ОМЛ с указанной анома лией в возрасте от 35 до 50 лет аллогенная ТКМ должна включаться в программы лечения в период первой полной ремиссии.

171

Острые лейкозы

Рисунок 12. Безрецидивная (А) и общая (Б) выживаемость больных ОМЛ с inv(16) в зависимости от варианта терапии: алло ТКМ — выполнена алло генная ТКМ; ХТ — проводили только химиотерапию.

Для больных ОМЛ и с inv(16), и с t(8;21) значимым оказалось обнару жение мутаций в гене KIT, которые выявляются у трети пациентов: в от сутствие мутаций безрецидивная выживаемость составляет 70%, при их выявлении — 20% [28].

Возвращаясь к применению цитарабина в высоких дозах в качестве консолидации у взрослых больных ОМЛ в возрасте до 60 лет, хотелось бы привести результаты еще трех исследований — немецкого (AMLCG) и двух американских, — сравнивших эффективность лечения в зависимо сти от того, один, два или три курса высокодозного цитарабина исполь зовали в программах терапии.

Так, по результатам немецкого исследования оказалось, что приме нение в индукции/консолидации двух курсов с цитарабином в высоких дозах в сочетании с митоксантроном (НАМ НАМ) сопоставимо по дол госрочным результатам с одним курсом консолидации высокими дозами цитарабина (TAD HAM); и в том, и в другом случае впоследствии прово дилась трехлетняя поддерживающая терапия [29] (рис. 13).

Рисунок 13. Общая выживаемость (А) и вероятность сохранения полной ре миссии (Б) у больных ОМЛ в зависимости от числа курсов с цитарабином в высоких дозах.

172