Файл: Лекция 1 по Топографической анатомии и оперативной хирургии (Модуль 1) для студентов 2ого курса специальности Лечебное дело.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.03.2024
Просмотров: 38
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
но двумя – нельзя ни в коем случае, так как инструмент в такой позиции не может занимать достаточно устойчивое положение, что может негативно сказаться в ходе проведения оперативного вмешательства.
Помимо описанных инструментов, к 1-й группе относятся:
- пилы (листовые, дуговые, проволочная (Джигли) и др.);
- кусачки (реберные, Дальгрена, Листона и др.);
- долота (прямые и изогнутые, плоские и желобоватые, узкие и широкие);
- распаторы (прямые и изогнутые) - для отслойки надкостницы (рис. 1.1.3 и рис. 1.1.4) и т.д.
1
2
Рис.1.1.3. Инструменты 1-й группы, используемые при резекции ребра:
1 – реберные кусачки гильятинового типа;
2 – прямой распатор Фарабефа
Рис.1.1.4. Инструменты для разъединения кости (при трепанациях)
1- трепан (коловорот) с фрезами (копьевидной, оливообразной и шаровидной);
2- кусачки Дальгрена;
3- долото желобоватое;
4- проволочная пила Джигли (полотно и ручка)
Для временной и окончательной остановки кровотечения в ходе проведения операции используются инструменты 2-й группы. В основном, это кровеостанавливающие зажимы трех основных типов (по автору): Кохера, Бильрота и Холстедта (рис. 1.1.5). Последний отличаются меньшими размерами рабочей части и тем, что носик у него заострен и напоминает жало насекомого. Именно поэтому, а также для удобства произношения, кровеостанавливающий зажим Холстедта гораздо чаще называют «москит». Этот инструмент может напоминать малый иглодержатель, но отличается от последнего заостренным носиком и меньшей толщиной ручек, так как предназначен для работы с мягкими тканями, а не для фиксации иглы. Кровеостанавливающие зажимы Кохера и Бильрота имеют гораздо большую длину рабочей части, могут быть разными по своей общей длине (малые, средние и большие), в основном, за счет величины своих ручек. Характерной особенностью этих инструментов является то, что их рабочие поверхности полностью смыкаются при закрытом замке. Принципиальным отличием между этими двумя инструментами является наличие или отсутствие зубцов в области носика. Кровеостанавливающий зажим Кохера эти зубцы имеет, в связи с чем, является более травматичным инструментом по сравнению с зажимом Бильрота. Достоинством зажима Кохера является способность к лучшей фиксации тканей по сравнению с зажимом Бильрота. Соответственно, достоинством зажима Бильрота является его меньшая травматичность, а недостатком – худшая фиксация тканей. Для пережатия изолированных сосудов обычно используют зажимы Бильрота или «москиты», для захвата сосуда вместе с окружающей тканью – зажимы Кохера или «москиты».
Рис. 1.1.5. Инструменты 2-й группы (для остановки кровотечения):
1– «москит» (зажим Холстедта), изогнутый по плоскости;
2– кровеостанавливающий зажим Бильрота, прямой;
3– кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по плоскости;
4– кровеостанавливающий зажим Пиана;
5– лигатурная игла Дешана (тупая, правая)
Все описанные зажимы, как и ножницы, могут быть
прямыми и изогнутыми (по ребру или по плоскости). Пример правильного названия инструмента: кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по плоскости. Держать зажимы, как и ножницы, следует четырьмя пальцами, а передавать – нерабочей частью и с закрытым замком (во избежание раскрытия инструмента в процессе передачи). При передаче инструмента его необходимо держать первыми пальцами в области винта, вокруг которого осуществляется подвижность частей инструмента, т.е. на границе между рабочей и нерабочей частью. Это облегчает процесс передачи. Ось инструмента – на линии между передающим и принимающим.
Ко 2-й группе инструментов относятся также зажимы Пиана и лигатурные иглы Дешана (см. рис. 1.1.5).
Иглы Дешана бывают тупые и острые. Тупые предназначены для подведения лигатуры под изолированный сосуд, причем вкол иглой необходимо осуществлять между сосудами, чтобы в процессе выкола не повредить соседнее сосудистое образование. Острыми лигатурными иглами захватывают сосуд вместе с окружающими тканями. Кроме того, лигатурные иглы делятся на правые и левые. Чтобы определиться, какой является конкретная лигатурная игла, нужно представить ее у себя в руке в рабочем положении. Под рабочим положением подразумевается такое, при котором изогнутость иглы направлена книзу, а ушко – кнутри. Дело в том, что у человека на верхних конечностях мышцы-сгибатели развиты лучше, чем разгибатели, поэтому большая точность манипуляций достигается при работе «на себя» или кнутри. В какой руке окажется игла приспособленной к работе, так она и будет называться, например, «правая, тупая лигатурная игла Дешана».
Одними из наиболее распространенных инструментов 3-й группы являются крючки (рис. 1.1.6).
Рис. 1.1.6. Инструменты для разведения краев раны (крючки и зеркало):
1– крючок четырехзубый, острый;
2– крючок двузубый, острый;
3– крючок двузубый, тупой;
4– пластинчатый, С-образный крючок Фарабефа;
5– зеркало брюшное
По количеству зубьев крючки делятся на одно-, двух- , трех- и т.д. –зубые, по остроте зубьев – на
тупые и острые. Острые однозубые крючки предназначены в большей степени для фиксации тканей, острые и тупые многозубые – для разведения краев раны. Острые крючки обеспечивают лучшую фиксацию тканей, но в большей степени эти ткани травмируют. Поэтому использовать их нужно только на тех тканях, которые устойчивы к повреждению, например, при разведении краев апоневроза или кожной раны. Однако если в подкожной клетчатке имеются крупные поверхностные образования (вены, нервы и т.д.), лучше воспользоваться тупыми многозубыми крючками.
Мышечная ткань по сравнению с кожей гораздо в большей степени подвержена травматизации, поэтому для разведения краев мышечной раны обычно используются пластинчатые С-образные крючки Фарабефа. Удобство этих крючков заключается в том, что в зависимости от глубины раны можно воспользоваться либо одним, либо другим концом инструмента. У некоторых крючков Фарабефа в промежуточной пластине имеется вырез, он предназначен для облегчения инструмента и для лучшей его устойчивости в руке. Обыкновенные крючки удерживаются в руке таким образом, чтобы указательный палец находился в отверстии на рукоятке инструмента. Тем самым обеспечивается лучшая его фиксация.
Для расширения краев раны предназначены также зеркала – брюшные (рис. 1.1.6), влагалищные, печеночные и т.д. Зеркала могут быть С-образными. От крючков зеркала отличаются гораздо большей площадью рабочей поверхности.
Значительно облегчает работу ассистентов хирурга использование ранорасширителей. В отличие от крючков и зеркал, эти инструменты не требуют постоянного удержания и приложения усилий к разведению краев раны. Наиболее часто применяются ранорасширители винтового и салазкового типа. Например, винтовой ранорасширитель (см. рис. 1.1.9) может быть использован при межреберной торакотомии для разведения ребер. Его действие основано на работе винта. В салазковом ранорасширителе винт отсутствует, а подвижная часть инструмента скользит вдоль его оси как салазки (санки) по снегу. Самостоятельно бранши салазкового ранорасширителя не смыкаются благодаря изменению угла наклона подвижной части из-за давления со стороны края раны.
Практически при каждой операции используются
пинцеты (рис. 1.1.7). Они также относятся к 3-й группе инструментов. Наиболее широко используются хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Хирургические пинцеты отличаются тем, что они имеют зубцы в области носика и тем самым обеспечивают более жесткую фиксацию тканей. При этом они являются более травматичными по сравнению с анатомическими пинцетами, поэтому использовать их необходимо только там, где ткани устойчивы к повреждению (кожа, апоневроз).
Рис. 1.1.7. Инструменты для фиксации тканей (пинцеты):
1– пинцет анатомический;
2– пинцет хирургический;
3– пинцет лапчатый
Анатомический пинцет из-за отсутствия зубцов обеспечивает более бережное отношение к тканям, однако хуже их фиксирует. Его рационально использовать на тех тканях, которые легко травмируются, например, на стенке полых органов или на мышце. У лапчатых пинцетов маленькие зубчики венчиком располагаются на расширенной части инструмента. Лапчатые пинцеты друг от друга отличаются размерами «лапок» (расширенной конечной части инструмента). Эти пинцеты занимают промежуточное положение между анатомическими и хирургическими пинцетами по степени фиксации и способности к повреждению тканей. При ушивании краев кожной раны рационально воспользоваться лапчатым пинцетом с маленькими лапками, при отсутствии такого пинцета – хирургическим. И только после приобретения достаточного опыта можно постепенно переходить на использования для фиксации кожи анатомических пинцетов, особенно - на открытых участках тела человека. Держать любой пинцет наиболее обоснованно в позиции «писчего пера», так как при этом в меньшей степени устают мышцы пальцев, уменьшается вероятность выпадения пинцета из руки (по сравнению с позицией «в кулаке»), улучшается точность манипуляций из-за того, что бранши пинцета являются как бы продолжением первых двух пальцев (рис. 1.1.8).
Рис. 1.1.8. Позиции пинцета в руке хирурга
вверху – неправильная;
внизу – правильная («писчего пера»)
К 3-й группе относятся также корнцанги, цапки бельевые, зонды (пуговчатый и желобоватый) и многие другие (рис. 1.1.9).
Помимо описанных инструментов, к 1-й группе относятся:
- пилы (листовые, дуговые, проволочная (Джигли) и др.);
- кусачки (реберные, Дальгрена, Листона и др.);
- долота (прямые и изогнутые, плоские и желобоватые, узкие и широкие);
- распаторы (прямые и изогнутые) - для отслойки надкостницы (рис. 1.1.3 и рис. 1.1.4) и т.д.
1
2
Рис.1.1.3. Инструменты 1-й группы, используемые при резекции ребра:
1 – реберные кусачки гильятинового типа;
2 – прямой распатор Фарабефа
Рис.1.1.4. Инструменты для разъединения кости (при трепанациях)
1- трепан (коловорот) с фрезами (копьевидной, оливообразной и шаровидной);
2- кусачки Дальгрена;
3- долото желобоватое;
4- проволочная пила Джигли (полотно и ручка)
Инструменты 2-й группы
Для временной и окончательной остановки кровотечения в ходе проведения операции используются инструменты 2-й группы. В основном, это кровеостанавливающие зажимы трех основных типов (по автору): Кохера, Бильрота и Холстедта (рис. 1.1.5). Последний отличаются меньшими размерами рабочей части и тем, что носик у него заострен и напоминает жало насекомого. Именно поэтому, а также для удобства произношения, кровеостанавливающий зажим Холстедта гораздо чаще называют «москит». Этот инструмент может напоминать малый иглодержатель, но отличается от последнего заостренным носиком и меньшей толщиной ручек, так как предназначен для работы с мягкими тканями, а не для фиксации иглы. Кровеостанавливающие зажимы Кохера и Бильрота имеют гораздо большую длину рабочей части, могут быть разными по своей общей длине (малые, средние и большие), в основном, за счет величины своих ручек. Характерной особенностью этих инструментов является то, что их рабочие поверхности полностью смыкаются при закрытом замке. Принципиальным отличием между этими двумя инструментами является наличие или отсутствие зубцов в области носика. Кровеостанавливающий зажим Кохера эти зубцы имеет, в связи с чем, является более травматичным инструментом по сравнению с зажимом Бильрота. Достоинством зажима Кохера является способность к лучшей фиксации тканей по сравнению с зажимом Бильрота. Соответственно, достоинством зажима Бильрота является его меньшая травматичность, а недостатком – худшая фиксация тканей. Для пережатия изолированных сосудов обычно используют зажимы Бильрота или «москиты», для захвата сосуда вместе с окружающей тканью – зажимы Кохера или «москиты».
Рис. 1.1.5. Инструменты 2-й группы (для остановки кровотечения):
1– «москит» (зажим Холстедта), изогнутый по плоскости;
2– кровеостанавливающий зажим Бильрота, прямой;
3– кровеостанавливающий зажим Кохера, изогнутый по плоскости;
4– кровеостанавливающий зажим Пиана;
5– лигатурная игла Дешана (тупая, правая)
Все описанные зажимы, как и ножницы, могут быть
прямыми и изогнутыми (по ребру или по плоскости). Пример правильного названия инструмента: кровеостанавливающий зажим Бильрота, изогнутый по плоскости. Держать зажимы, как и ножницы, следует четырьмя пальцами, а передавать – нерабочей частью и с закрытым замком (во избежание раскрытия инструмента в процессе передачи). При передаче инструмента его необходимо держать первыми пальцами в области винта, вокруг которого осуществляется подвижность частей инструмента, т.е. на границе между рабочей и нерабочей частью. Это облегчает процесс передачи. Ось инструмента – на линии между передающим и принимающим.
Ко 2-й группе инструментов относятся также зажимы Пиана и лигатурные иглы Дешана (см. рис. 1.1.5).
Иглы Дешана бывают тупые и острые. Тупые предназначены для подведения лигатуры под изолированный сосуд, причем вкол иглой необходимо осуществлять между сосудами, чтобы в процессе выкола не повредить соседнее сосудистое образование. Острыми лигатурными иглами захватывают сосуд вместе с окружающими тканями. Кроме того, лигатурные иглы делятся на правые и левые. Чтобы определиться, какой является конкретная лигатурная игла, нужно представить ее у себя в руке в рабочем положении. Под рабочим положением подразумевается такое, при котором изогнутость иглы направлена книзу, а ушко – кнутри. Дело в том, что у человека на верхних конечностях мышцы-сгибатели развиты лучше, чем разгибатели, поэтому большая точность манипуляций достигается при работе «на себя» или кнутри. В какой руке окажется игла приспособленной к работе, так она и будет называться, например, «правая, тупая лигатурная игла Дешана».
Инструменты 3-й группы
Одними из наиболее распространенных инструментов 3-й группы являются крючки (рис. 1.1.6).
Рис. 1.1.6. Инструменты для разведения краев раны (крючки и зеркало):
1– крючок четырехзубый, острый;
2– крючок двузубый, острый;
3– крючок двузубый, тупой;
4– пластинчатый, С-образный крючок Фарабефа;
5– зеркало брюшное
По количеству зубьев крючки делятся на одно-, двух- , трех- и т.д. –зубые, по остроте зубьев – на
тупые и острые. Острые однозубые крючки предназначены в большей степени для фиксации тканей, острые и тупые многозубые – для разведения краев раны. Острые крючки обеспечивают лучшую фиксацию тканей, но в большей степени эти ткани травмируют. Поэтому использовать их нужно только на тех тканях, которые устойчивы к повреждению, например, при разведении краев апоневроза или кожной раны. Однако если в подкожной клетчатке имеются крупные поверхностные образования (вены, нервы и т.д.), лучше воспользоваться тупыми многозубыми крючками.
Мышечная ткань по сравнению с кожей гораздо в большей степени подвержена травматизации, поэтому для разведения краев мышечной раны обычно используются пластинчатые С-образные крючки Фарабефа. Удобство этих крючков заключается в том, что в зависимости от глубины раны можно воспользоваться либо одним, либо другим концом инструмента. У некоторых крючков Фарабефа в промежуточной пластине имеется вырез, он предназначен для облегчения инструмента и для лучшей его устойчивости в руке. Обыкновенные крючки удерживаются в руке таким образом, чтобы указательный палец находился в отверстии на рукоятке инструмента. Тем самым обеспечивается лучшая его фиксация.
Для расширения краев раны предназначены также зеркала – брюшные (рис. 1.1.6), влагалищные, печеночные и т.д. Зеркала могут быть С-образными. От крючков зеркала отличаются гораздо большей площадью рабочей поверхности.
Значительно облегчает работу ассистентов хирурга использование ранорасширителей. В отличие от крючков и зеркал, эти инструменты не требуют постоянного удержания и приложения усилий к разведению краев раны. Наиболее часто применяются ранорасширители винтового и салазкового типа. Например, винтовой ранорасширитель (см. рис. 1.1.9) может быть использован при межреберной торакотомии для разведения ребер. Его действие основано на работе винта. В салазковом ранорасширителе винт отсутствует, а подвижная часть инструмента скользит вдоль его оси как салазки (санки) по снегу. Самостоятельно бранши салазкового ранорасширителя не смыкаются благодаря изменению угла наклона подвижной части из-за давления со стороны края раны.
Практически при каждой операции используются
пинцеты (рис. 1.1.7). Они также относятся к 3-й группе инструментов. Наиболее широко используются хирургические, анатомические и лапчатые пинцеты. Хирургические пинцеты отличаются тем, что они имеют зубцы в области носика и тем самым обеспечивают более жесткую фиксацию тканей. При этом они являются более травматичными по сравнению с анатомическими пинцетами, поэтому использовать их необходимо только там, где ткани устойчивы к повреждению (кожа, апоневроз).
Рис. 1.1.7. Инструменты для фиксации тканей (пинцеты):
1– пинцет анатомический;
2– пинцет хирургический;
3– пинцет лапчатый
Анатомический пинцет из-за отсутствия зубцов обеспечивает более бережное отношение к тканям, однако хуже их фиксирует. Его рационально использовать на тех тканях, которые легко травмируются, например, на стенке полых органов или на мышце. У лапчатых пинцетов маленькие зубчики венчиком располагаются на расширенной части инструмента. Лапчатые пинцеты друг от друга отличаются размерами «лапок» (расширенной конечной части инструмента). Эти пинцеты занимают промежуточное положение между анатомическими и хирургическими пинцетами по степени фиксации и способности к повреждению тканей. При ушивании краев кожной раны рационально воспользоваться лапчатым пинцетом с маленькими лапками, при отсутствии такого пинцета – хирургическим. И только после приобретения достаточного опыта можно постепенно переходить на использования для фиксации кожи анатомических пинцетов, особенно - на открытых участках тела человека. Держать любой пинцет наиболее обоснованно в позиции «писчего пера», так как при этом в меньшей степени устают мышцы пальцев, уменьшается вероятность выпадения пинцета из руки (по сравнению с позицией «в кулаке»), улучшается точность манипуляций из-за того, что бранши пинцета являются как бы продолжением первых двух пальцев (рис. 1.1.8).
Рис. 1.1.8. Позиции пинцета в руке хирурга
вверху – неправильная;
внизу – правильная («писчего пера»)
К 3-й группе относятся также корнцанги, цапки бельевые, зонды (пуговчатый и желобоватый) и многие другие (рис. 1.1.9).
