Файл: Вопросы для проверки знаний.doc

Предложено много классификаций морфотипов. Самая простая классификация М.В.Черноруцкого, который выделил 3 типа телосложения: астенический, нормостенический и гиперстенический. Наибольшее применение получила схема соматотипов В.Т.Штефко и А.Д.Островского. Согласно этой схеме выделяют торокальный, дигестивный, мышечный, астеноидный, неопределенный типы. Однако сами авторы связывали формирование соматотипов с периодом половой зрелости, хотя допускали возможность выделения соматотипов у детей более ранних возрастных периодов.

Ю.Е.Вельтищев предложил использовать следующую классификацию морфофенотипов.

Основные морфотипы

А. Нормальные

1. 
   Гипопластический (лептоморфный, инфантильный) – гипостатура, миниатюрные дети, семейно низкий рост (по Г.Н.Сперанскому).
   
2. 
   Удлиненный (долговязый, астенический, долихоморфный) – относительно высокий рост при суженных поперечных размерах.
   
3. 
   Коренастый (брахиморфный) – нормальный или сниженный рост при широких поперечных размерах.
   
4. 
   Атлетический (андроморфный) – опережение роста и размеров грудной клетки, ширины плеч, высокое физическое развитие у мальчиков и признаки маскулинизации (андрогении) у девочек.
   
5. 
   Женственный (гинекоморфный) – обычно у мальчиков – признаки феминизации.
   
6. 
   Тип полного ребенка (адипозофенотип). Пропорциональность размеров тела при избытке массы.
   
7. 
   Мезоморфный – пропорциональность показателей длины и массы тела.
   

Б. Патологические

Диспластические, диспропорциональные морфофенотипы. Чаще всего встречаются при генетической синдромальной патологии.

Морфофенотип лучше определяется в период относительной стабилизации роста. С возрастом ребенка меняются пропорции телосложения, и лишь у части детей рано удается его спрогнозировать. Более определенно судить о морфофенотипе ребенка можно, начиная со школьного возраста. Часть детей не может быть отнесена ни к одному из типов, тогда говорят о неопределенном морфофенотипе.
биологический возраст

Биологическое развитие – это наследственно запрограммированный процесс роста и созревания, имеющий для каждого ребенка свой индивидуальный темп.

Био­ло­ги­че­ский воз­раст – это со­во­куп­ность при­зна­ков био­ло­ги­че­ско­го со­зре­ва­ния (мор­фо­ло­ги­че­ских, функ­цио­наль­ных, био­хи­ми­че­ских и др.), от­ра­жаю­щих уро­вень дос­тиг­ну­то­го раз­ви­тия ор­га­низ­ма в целом и его систем на данном возрастном этапе.

---

Чаще биологический возраст соответствует календарному (паспортному). Однако часть детей может иметь отставание (ретардацию) или опережение (акселерацию) в развитии отдельных органов и систем или организма в целом. Нарушение темпов развития и созревания отдельных органов и систем определяется термином гетерохрония (дисгармоничность) развития. Строго говоря, гетерохрония той или иной степени свойственна каждому ребёнку на отдельных возрастных этапах. Поэтому в процессе врачебного наблюдения за ребёнком важно своевременное выявление отклонений темпов развития ребенка, так как последние могут свидетельствовать о снижении функциональных возможностей организма и повышенном риске возникновения заболеваний. Кроме того, особенности биологического созревания ребенка имеют значение для создания индивидуальных оптимальных условий внешней среды (режим дня, подходы к воспитанию и обучению, питание, физические нагрузки и т.д.).

Учитывая вышеизложенное, каждый педиатр должен владеть методикой оценки биологического возраста ребенка. Определение биологического возраста проводится по совокупности многих признаков достигнутого развития относительно возрастных нормативов или стандартов. Чем большая совокупность возрастно-специфических признаков оценивается, тем более информативной является методика.

Разработка таких повозрастных стандартов дело будущего, а для практических целей при оценке биологического возраста можно ориентироваться на следующие показатели.

Для всех периодов детства используют, прежде всего, антропометрические (морфологические) признаки, имеющие четкую возрастную динамику и входящие в оценку физического развития (рост, масса, пропорции телосложения, индексы физического развития и т.д.). (Подробнее см. соответствующие разделы данных методических указаний и раздел «Антропометрические показатели как отражение биологического возраста ребенка» учебника «Пропедевтика детских болезней», 1999, с. 125-126).

У детей раннего возраста, кроме того, важными критериями являются:

• 
  становление двигательных навыков и умений;
  
• 
  психомоторное развитие;
  
• 
  появление молочных зубов («зубная формула»).
  

У дошкольников к перечисленным критериям добавляется смена молочных зубов на постоянные (см. соответствующие разделы учебника).

---

У школьников, кроме физического, нервно-психического развития и «зубной формулы», оценивается:

• 
  появление и развитие вторичных половых признаков (половое созревание);
  
• 
  показатели физической дееспособности (динамометрия, становая сила, занятия спортом и др.);
  
• 
  функциональные показатели системы дыхания (ЖЕЛ, МОД, ЧД и др.), сердечно-сосудистой системы (АД, велоэргометрия, степ-тест и др.) и других систем.
  

Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности:

• 
  у мальчиков – изменяется тембр голоса, затем происходит оволосение лобка, далее увеличение щитовидного хряща гортани, оволосение подмышечных впадин и оволосение лица;
  
• 
  у девочек половое созревание начинается с развития молочных желез, далее происходит оволосение лобка, подмышечных впадин, важный критерий – возраст первой менструации.
  

Кроме того, во всех возрастах при необходимости можно использовать такой критерий как «костный возраст» – число имеющихся ядер окостенения на R-грамме кисти.

Оценка каждого из признаков проводится по таблицам возрастных стандартов (центильным или сигмальным). Оцениваемый показатель относят к тому возрастному периоду, в котором он находится в интервале от 25 до 75 центилей. В случае отсутствия таблиц стандартов ориентируются на приближенность оцениваемого признака к средневозрастной величине, учитывая допустимые отклонения от нее.

Далее проводится совокупная оценка всех показателей. Биологический возраст соответствует тому возрасту, который представлен у большинства признаков. Если же при оценке показателей выявлен большой разброс (т.е. нет доминирования одного возраста), это свидетельствует о гетерохронии развития. В той или иной степени гетерохрония развития свойственна детям, когда какие-то системы отстают в развитии, а какие-то опережают его, и тогда бывает затруднительно определить биологический возраст ребенка.

Важно то, что эти состояния требуют динамического наблюдения за ребенком, так как создают предпосылки к нарушениям адаптации и соответственно повышают риск заболеваний.

В упрощенном варианте для оценки биологического возраста детей-школьников используют: рост, соответствие массы росту (гармоничность развития), «зубную формулу» и степень полового созревания.

По степени биологического развития детей-школьников одного и того же календарного возраста можно разделить на 3 группы:

---

1. 
   Биологический возраст соответствует паспортному, если длина тела находится в интервале от 10 до 90 центилей (3, 4, 5, 6 коридоры), масса соответствует длине, число постоянных зубов и степень полового созревания соответствуют паспортному возрасту.
   
2. 
   Биологический возраст отстает от паспортного, если показатели длины тела находятся в интервалах ниже 10 центиля (1, 2 коридоры), масса соответствует длине или имеется дефицит массы, число постоянных зубов и степень полового развития отстают от паспортного возраста.
   
3. 
   Биологический возраст опережает паспортный, если показатели длины тела находятся в интервалах выше 90 центилей (7, 8 коридоры), а масса соответствует длине или имеется ее избыток; число постоянных зубов и степень полового развития опережают паспортный возраст.
   

Нарушения роста и массы тела у детей
Низкий рост

Отставание темпов роста позволяет заподозрить наличие заболевания или недостаточность питания ребенка.

На­ру­ше­ния рос­та ха­рак­те­ри­зу­ют­ся тер­ми­на­ми «за­держ­ка фи­зи­че­ско­го раз­ви­тия (суб­на­низм)», «низ­ко­рос­лость (на­низм или кар­ли­ко­вость)». В слу­чае про­пор­цио­наль­ной за­держ­ки рос­та и мас­сы (то есть при со­от­вет­ст­вии мас­сы рос­ту) или при не­сколь­ко сни­жен­ном со­стоя­нии упи­тан­но­сти в оте­че­ст­вен­ной ли­те­ра­ту­ре по пред­ло­же­нию Г.Н.Спе­ран­ско­го ис­поль­зу­ет­ся еще один тер­мин «ги­по­ста­ту­ра» (ми­ниа­тюр­ные де­ти). Ча­ще все­го это де­ти из груп­пы се­мей­ной низ­ко­рос­ло­сти.

Выделяют следующие критерии задержки роста. Ведущим в оценке отклонений является сигмальный метод и расчет показателя Z-score.

1. 
   Если показатель роста (длины тела) ребенка «низкий», то есть находится в коридоре от 3 до 10 центилей, а дефицит роста в пределах 5-10% от средневозрастного стандарта, такого ребенка следует включить в пограничную группу (группу риска) детей, требующих длительного медицинского контроля. Выявление устойчивого снижения роста при повторных наблюдениях требует проведения специальных исследований.
   
2. 
   Если показатель роста «очень низкий» (ниже 3 центилей) или находится в зоне от -2σ до -3σ (Z-score от -2 до -3), а дефицит роста составляет 10-20% от средневозрастного стандарта, диагностируют «задержку физического развития (субнанизм)». Существует большая вероятность задержки роста вследствие патологических причин. Требуется определение роста матери и отца, обследование ребенка, наблюдение в динамике и при необходимости – лечение.
   
3. 
   Дефицит роста от средневозрастного стандарта более 20% или более 3σ (Z-score ≥ -3) позволяет поставить диагноз «низкорослость» (нанизм). Такие дети требуют углубленного обследования в специализированном отделении и лечения.
   

---

В основе патологических изменений роста лежит первичное или вторичное нарушение продукции гормона роста, факторов роста или нечувствительность тканевых рецепторов к их действию.
Наиболее частые причины низкорослости или задержки роста

1. 
   Семейно и/или конституционально-низкий рост.
   
2. 
   Задержка внутриутробного развития (ЗВУР), незрелость, недоношенность.
   
3. 
   Тяжелые степени нарушения питания.
   
4. 
   Психосоциальная депривация.
   
5. 
   Хронические заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией (пороки сердца, хронические заболевания легких, тяжелые формы анемий).
   
6. 
   Хронические заболевания почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, поджелудочной железы и др. врожденные и приобретенные.
   
7. 
   Врожденные пороки развития мозга (особенно гипоталамо-гипофизарной зоны), сердечно-сосудистой системы, почек, ЖКТ, печени и др.
   
8. 
   Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипоталамо-гипофизарные нарушения, патология надпочечников, гонад).
   
9. 
   Травматические и инфекционные поражения гипоталамо-гипофизарной области.
   
10. 
    Опухоли мозга.
    
11. 
    Хромосомные аномалии и синдромальные генетические заболевания.
    
12. 
    Тяжелые формы рахита и другие заболевания костной системы.
    

Высокий рост

Патологическая высокорослость встречается значительно реже, чем низкорослость.

Показатель роста считается «высоким», если находится в коридоре 90-97 центилей. Такие дети включаются в группу риска и требуют длительного медицинского контроля.

Если показатель роста превышает 97 центилей или находится в зоне от 2σ до 3σ, существует большая вероятность патологически высокого роста (макросомия, субгигантизм). «Высокорослость» или «гигантизм» диагностируют при показателях роста, превышающих средневозрастные на 3σ и более.
Наиболее частые причины высокорослости

1. 
   Семейно и конституционально-высокий рост.
   
2. 
   Заболевания гипофиза (аденома и др.).
   
3. 
   Хромосомная и наследственная патология:
   

• 
  болезнь Марфана;
  
• 
  гомоцистинурия;
  
• 
  синдром Клайнфелтера;
  
• 
  синдром Беквита-Видеманна и другие.
  

Изменения массы тела детей

Оценка массы тела имеет особое значение в педиатрической практике, так как масса имеет наиболее быструю динамику при возникновении заболеваний и при нарушениях питания ребенка. Достаточное питание является одним из критериев здоровья ребенка. Важно, чтобы измерение массы у здоровых детей проводилось регулярно и достаточно часто, так как при острых заболеваниях и обострениях хронических важна оценка потери массы для определения тяжести состояния и лечения ребенка.

---