ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.04.2024
Просмотров: 111
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности - приступы стенокардии появляются при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме на один пролет при нормальных условиях.
IY функциональный класс – невозможность выполнять любой вид физической активности без возникновения неприятных ощущений - приступ стенокардии может возникнуть в покое.
3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые, присоединение болей в покое к приступам стенокардии напряжения, возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешал ему глубоко вдохнуть, или из-за болей в области сердца, которые сопровождаются чувством страха смерти и выраженными вегетативными реакциями: потливостью, испариной, позывами к мочеиспусканию. Интенсивность и длительность загрудинных болей, возникающих в покое, заметно превосходят интенсивность и длительность их при стенокардии напряжения. При приступах стенокардии на ЭГК появляются изменения, которых ранее не отмечалось. Наличие приступов стенокардии в покое может существовать как изолированно или же сочетаться со стенокардией напряжения.
Спонтанная стенокардия(особая, вариантная, стенокардия Принцметала) - синдром, в патогенезе которого решающее значение имеет периодически наступающий спазм коронарных артерий.
Опорные признаки:
1. Болевые приступы возникают обычно в одно и то же время суток, чаще на рассвете.
2. Чаще приступы возникают не в виде одиночного эпизода, а серии, состоящей из 2-5 болевых приступов, следующих друг за другом с интервалом от 2-3 до 10-15 минут.
3. В течение дня пациент чувствует себя здоровым и может выполнять довольно значительную физическую нагрузку, не испытывая при этом никаких болевых ощущений.
4. Период нарастания болей приблизительно равен периоду их исчезновения (при обычной стенокардии первый период значительно длиннее второго).
5. ЭКГ: сегмент S-T во время болевого приступа смещается вверх от изоэлектрической линии, указывая на ишемию не и только субэндокардиального, но субэпикардиального слоя миокарда.
У 1/3 больных стенокардией при холтеровском мониторировании выявляются как приступы типичных болей, так и эпизоды депрессии сегмента S-T, не сопровождающиеся болевыми ощущениями - так называемая “молчаливая”,”немая” (silent) ишемия миокарда. У части больных такой вариант ИБС может протекать вообще без приступов ангинозных болей.
Врачу, наблюдающему больного с приступами стенокардии, нужно иметь клинические ориентиры, на основании которых можно сделать вывод об ухудшении состояния, прогнозировать исход и вероятность развития инфаркта миокарда. С этой целью выделяют стабильную (см. выше) и нестабильную стенокардию.
Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.
Классификация нестабильной стенокардии
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
3. Спонтанная (особая или вариантная) стенокардия.
4. Ранняя постинфарктная стенокардия: приступы стенокардии покоя или малых усилий возникают в течение первого месяца с момента развития инфаркта миокарда, на 2-3-й неделе или сразу после выписки из стационара, но в пределах восьми недель.
5. Стенокардия после аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики.
Классификация нестабильной стенокардии (НС) по тяжести
(C.W.Hamm, E.Braunwald Circulation 2000; 102: 118.)
| | А - развивается в присутствии экстракардиальных факторов, усиливающих ишемию миокарда Вторичная НС | В - развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС | С - возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда Постинфарктная НС |
| I - первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя | I А | I В | I С |
| II - стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов; (стенокардия покоя, подострая) | II А | II В | II С |
| III - стенокардия покоя в предшествующие 48 ч; (стенокардия покоя острая) | III А | IIIВ IIIВ - тропонин - IIIВ - тропонин + | III С |
В связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до точной верификации (окончательного диагноза) инфаркта миокарда в современную клиническую практику введен термин острый коронарный синдром.
Острый коронарный синдром (ОКС) - любая группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает в себя острый инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
Атипичные проявления стенокардии
1. Безболевые эквиваленты стенокардии:
- преходящая одышка,
- приступы тахикардии, нарушения ритма и проводимости,
- приступы головокружения,
- приступы внезапной мышечной слабости в левой руке и
III-IY пальцев левой руки.
2. Локализация боли в зонах иррадиации без болевых ощущений в области сердца: в эпигастрии, лопатке, плече, зубах, ухе и др.
Трактовка указанных ошущений как проявления стенокардии должна быть предположительной, так как они могут иметь иной патогенез. В диагностике стенокардии ведущая роль принадлежит целенаправленному выяснению анамнеза и жалоб больного (их связь с физической нагрузкой, изменение после приема нитроглицерина) и объективным признакам коронарной недостаточности при инструментальном исследовании (ЭКГ, холтеровское мониторирование, пробы с физической нагрузкой, фармакологические пробы, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарография, сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиогра-фия, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-эмиссионная томография).
Х - синдром
В последние годы в литературе встречается описание еще одной формы ИБС, проявляющейся синдромом стенокардии, но не связанной с поражением крупных коронарных сосудов - микрососудистая стенокардия (Х-синдром).
Синдром Х (angina microvascularis) - особый вид стенокардии, наблюдающийся чаще у женщин среднего (климактерического) возраста и связанный с поражением (гипертрофией миофибрилл) и гиперпластическим фибромышечным утолщением стенок мелких интрамуральных коронарных сосудов. Указанные изменения приводят к замедлению и снижению коронарного кровотока, уменьшению вазодилатирующего резерва. Клинически эта форма характеризуется типичными (у 50% больных) или атипичными приступами стенокардии (покоя или напряжения). На ЭКГ в момент приступа - признаки очаговой ишемии миокарда, положительные нагрузочные пробы (особенно показателен тест с чрезпищеводной электрической стимуляцией), дипиридамоловая и эргометриновая пробы. В то же время, при коронарографии признаки поражения крупных эпикардиальных коронарных артерий отсутствуют.
Отличать от неангинозных болей (кардиалгии):
1. Некоронарные кардиалгии (перикардиты, приобретенные пороки сердца, артериальная гипертония, миокардиты, пролапс митрального клапана, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, нейроциркуляторная дистония).
2. Боли, связанные с патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры (пневмоторакс, плеврит, опухоли).
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (радикулит, неврит, синдром Титце, миозит).
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения (заболевания пищевода, медиастениты, опухоли средостения).
6. Боли, связанные с патологией диафрагмы и заболеваниями органов брюшной полости (эзофагит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистит, панкреатит).
Причины острых нестерпимых болей в грудной клетке
1. Болезни сердца (инфаркт миокарда).
2. Болезни аорты (расслаивающая аневризма аорты, ее разрыв).
3. Болезни легких (пневмоторакс, пневмомедиастенит, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей).
Синдром артериальной гипертензии
Этим термином обозначают симптомокомплекс, обусловленный повышением артериального давления в большом круге кровообращения вследствие:
- повышения сердечного выброса,
- увеличения общего периферического сопротивления сосудов,
- увеличения объема циркулирующей крови.
Нередко имеет место сочетание этих факторов.
Синдром артериальной гипертензии встречается при различных нозологических единицах с несходной этиологией, разным патогенезом и клиническим течением.
Комитет экспертов ВОЗ (1999) предложил применять следующие критерии артериальной гипертензии (независимо от возраста): систолическое артериальное давление (САД) в пределах 100 (90) - 139 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД) 60 - 89 мм рт. ст. принимается за норму, от 140/90 - артериальная гипертензия.
