ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.04.2024
Просмотров: 123
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Рентгенологически: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.
Верхушечный плеврит - поражение плевры, покрывающей верхушки легких.
Боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки; при пальпации выраженная болезненность и ригидность мышц плечевого пояса на пораженной стороне.
Шум трения плевры в области верхушек легких негромкий или часто отсутствует.
Парамедиастинальный плеврит – очаг воспаления обычно примыкает к переднебоковым участкам перикарда:
Боль может локализоваться в области сердца, усиливается при пальпации прекардиальной области, сопровождается плевроперикардиальным шумом трения.
Описанная симптоматика характерна для пристеночного (костального) плеврита.
Отличать от синдромов: инфильтрации легкого, скопления жидкости в полости плевры, скопления воздуха в полости плевры, межреберной невралгии, миалгии, кардиалгии и стенокардии.
Нозология. Причины возникновения сухого плеврита те же, что и экссудативного. Кроме того, шум трения плевры может возникнуть при уремии и при резком обезвоживании больного (ожоги, поносы, рвота).
Синдром скопления воздуха в полости плевры (пневмоторакс)
- скопление воздуха в плевральной полости при нарушении целостности плевры. Возникает в результате патологического процесса в бронхолегочном аппарате, травмы грудной клетки или создается искусственно с лечебной целью. Чаще всего сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью возникает неожиданно без клинически выраженного предшествовавшего легочного заболевания - спонтанный пневмоторакс. Хотя спонтанный пневмоторакс возникает на фоне кажущегося благополучия, у больного обычно обнаруживают те или иные, чаще органические, изменения в легком (буллезная эмфизема, кисты, пневмосклероз, плевральные сращения, реже - перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, абсцесса), которые приводят к разрыву легочной ткани и висцеральной плевры и выхождению воздуха в плевральную полость.
Пневмоторакс может быть закрытым (отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой), открытым (воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе), клапанным (воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе не может ее покинуть из-за прикрытия дефекта в плевре). Клапанный пневмоторакс особенно опасен для жизни больного, так как давление воздуха в плевральной полости повышается и вскоре значительно превышает атмосферное (
напряженный пневмоторакс), что сопровождается смещением органов средостения в здоровую сторону, затрудненным вдохом, нарушением диастолического наполнения желудочков и приводит к плевропульмональному шоку с фатальным исходом, если не принять экстренных мер.
Опорные симптомы.Клинические симптомы широко варьируют, что зависит от вида пневмоторакса, быстроты поступления и объема скопившегося в плевральной полости воздуха, степени смещения средостения, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и т. п. Классическими признаками пневмоторакса являются:
1. Отставание при дыхании увеличенной (с расширенными межреберными промежутками) половины грудной клетки.
2. Голосовое дрожание, дыхательные шумы и бронхофония ослаблены или отсутствуют.
3. Перкуторный звук тимпанический. Средостение смещено в сторону, противоположную поражению.
4. Рентгенологическое исследование - определяются зоны пристеночного просветления без легочного рисунка и тень поджатого легкого.
5. Плевральная пункция выявляет свободный газ.
При сообщении между бронхом и полостью плевры может выслушиваться амфорическое дыхание, усиленная бронхофония (с металлическим оттенком). Принято считать, что при непосредственном исследовании больного отчетливые признаки пневмоторакса обнаруживаются при спадении легкого не менее, чем на 40% его первичного объема.
Для спонтанного пневмоторакса весьма характерно преимущественное поражение мужчин (в 8-14 раз чаще, чем женщин), внезапное начало среди полного здоровья, иногда в результате физического напряжения или после приступа кашля: появляется резкая боль в груди, отдающая в руку и спину, одышка, сердцебиение, иногда обморок. При левостороннем пневмотораксе указанные симптомы и сопутствующие им расстройства кровообращения (цианоз, колебания АД) иногда ошибочно расцениваются как стенокардия или инфаркт миокарда. Следует помнить, что у 20% больных спонтанный пневмоторакс начинается незаметно и сопровождается минимальными жалобами (недомогание, сухой кашель, слабость) или оказывается даже случайной находкой во время профилактических осмотров.
Отличать от синдромов: эмфиземы легких, скопления жидкости в плевральной полости, ателектаза, стенокардии, сухого плеврита, межреберной невралгии.
Нозология: 25-30 лет назад считали, что спонтанный пневмоторакс чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (у 75% больных). По современным представлениям, не менее чем в 2/3 случаев спонтанный пневмоторакс обусловлен хроническими заболеваниями легких, протекающими с малой симптоматикой или субклинически.
I. Спонтанный пневмоторакс: хронический бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, туберкулез легких, рак легкого, киста легкого, абсцесс легкого.
II. Травматический пневмоторакс (травма грудной клетки).
III. Искусственный пневмоторакс (введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью).
Синдром скопления жидкости в полости плевры
- наблюдается при скоплении в плевральных полостях: 1) транссудата - невоспалительной жидкости (гидроторакс) при сердечной недостаточности, нефритах, циррозах печени и др., 2) экссудата (выпотной плеврит) - воспалительной жидкости при выпотных плевритах различного происхождения (туберкулез, пневмонии, ревматизм, коллагенозы, новообразования и др.), 3) крови (гематоракс) - при травмах грудной клетки, опухолях легких и плевры, геморрагических диатезах, инфаркте легкого, 4) лимфы (хилото-ракс) - при нарушении целостности стенки грудного лимфатического протока, его ветвей.
Опорные признаки. Наличие небольшого количества жидкости при непосредственном исследовании больного не распознается, но если ее объем не менее 300-600 мл, она отчетливо выявляется следующими симптомами:
1. Ограничение подвижности (отставание) увеличенной половины грудной клетки.
2. Над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
3. Перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости).
4. Дыхание и бронхофония резко ослаблены; либо отсутствуют.
5. Рентгенологически определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля.
6. При пункции плевры получают жидкость.
Для гидроторакса характерна двусторонность процесса и приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости, для выпотного плеврита - односторонность поражения и верхняя граница жидкости при умеренном ее скоплении в виде косой (дугообразной) линии, идущей от позвоночника вверх с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо), на пораженной стороне между линией Дамуазо и позвоночником определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Горлянда), а на противоположной (здоровой) стороне в нижнем отделе грудной клетки около позвоночника - участок притупленного перкуторного звука (треугольник Раухфуса-Грокко). Над диафрагмой, где обычно располагается небольшое количество жидкости, дыхание не определяется, несколько выше - выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, еще выше - жесткое, у верхней границы притупления - везикулярное и возможен шум трения плевры.
При значительном количестве жидкости и/или быстром ее накоплении в результате рестриктивной дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, появляется одышка, больной лежит на пораженной стороне (“легче дышать”). При больших выпотах смещается средостение, что обнаруживается по смещению верхушечного толчка и сердечной тупости, а также рентгенологически. О количестве жидкости в плевральной полости приблизительно можно судить по высоте стояния верхней границы тупости: если притупление определяется спереди на уровне Y ребра и/или сзади на уровне нижнего угла лопатки, то выпот составляет около 1 л, на уровне IY ребра - 1,5 л, на уровне ости лопатки - 2 л, при более высоком уровне притупления - 3 л и более. Считается, что повышение притупления на одно ребро (счет спереди) соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл.
При накоплении даже небольшого количества жидкости в левой плевральной полости над полулунным пространством Траубе вместо тимпанита появляется притупление (левый реберно-диафрагмальный синус занят жидкостью). Чтобы выпот стал рентгенологически выявляемым, должно накопиться не менее 300 мл жидкости. Следует помнить, что жидкость может располагаться в ограниченных участках, например, вдоль междолевой щели, в этих случаях физические методы исследования не информативны. При осумкованных плевритах границы тупости представляются атипичными и соответствуют месту скопления жидкости.
Плевроцентез верифицирует диагноз и позволяет уточнить характер выпота.
При скоплении гнойного экссудата в полости плевры (эмпиема плевры) характерные для серозно-фибрнозного плеврита симптомы сопровождаются гнойно-резорбтивным синдромом, а при пункции плевральной полости получают гной.
Отличать от синдромов: уплотнения легочной ткани, обтурационного ателектаза легкого, скопления воздуха в полости плевры, пневмофиброза, сухого плеврита.
Причины плеврального выпота
| | Основные | Менее частые |
| Транссудаты | Застойная сердечная недостаточность | Нефротический синдром. Цирроз печени. Микседема. Перитонеальный диализ. |
| Экссудаты воспалительные (инфекционные) | Пневмонии Туберкулез | Поддиафрагмальный абсцесс Вирусные инфекции Грибковые поражения |
| Экссудаты воспалительные (неинфекционные) | Эмболия легочной артерии | Коллагенозы Асбестоз Панкреатит Реакция на лекарства Постинфарктный синдром Дресслера Синдром “желтых ногтей” Уремия |
| Опухолевый экссудат | Метастазы рака Лимфома | Мезотелиома Синдром Мейгса |
| Гемоторакс | Травма Метастазы рака Карциноматоз плевры | Спонтанный (нарушения гемостаза) Прорыв аневризмы аорты в плевральную полость |
| Хилоторакс | Лимфома Карцинома Травма грудного лим-фатического протока | Лимфангиолейомиоматоз |
Примечания:
Синдром “желтых ногтей” - врожденная гипоплазия лимфатической системы: характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже – экссудативный плеврит, бронхоэктазы.
Синдром Мейгса – плеврит и асцит при карциноме яичников.
Исследование плевральной жидкости
| Признаки | Экссудат | Транссудат |
| Начало заболевания | Острое | Постепенное |
| Боль в грудной клетке | Характерна | Не характерна |
| Повышение температуры тела | Характерно | Не характерно |
| Общие лабораторные признаки воспаления (увеличение СОЭ, биохимические признаки воспаления) | Характерны и очень выражены | Не характерны |
| Внешний вид жидкости | Не совсем прозрачная (лимонно-желтого цвета при серозном и серозно фибринозном экссудате), мутная, гнилостная с неприятным запахом(при гнойном экссудате), кровянистая | Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха |
| Белок:Абсолютное кол-во | > 30 г/л | < 30 г/л |
| Соотношение: белок плевральной жидкости/белок плазмы крови | > 0,5 | < 0,5 |
| ЛДГ | > 200 ЕД/л или >1,6 г/л | < 200 ЕД/л или <1,6 г/л |
| Соотношение ЛДГ плевральной жидкости /ЛДГ плазмы крови | > 0,6 | < 0,6 |
| Удельная плотность плевральной жидкости | > 1,018 | < 1,018 |
| Лейкоциты (полиморфноядерные) | > 1000 в 1 мм3; >50% лимфоциты или моноциты | < 1000 в 1 мм3; >50% лимфоцитов - tbc, > 50% нейтрофилов - воспаление |
| Количество эритроцитов | < 10 109/л | > 10 109 /л - < 100 109 /л - неопред. значение > 100 109 /л - опухоль, инфаркт, травма |
| Проба Ривальта | Положительная | Отрицательная |
| Холестерин выпота / холестерин сыворотки крови | > 0,3 | < 0,3 |
