Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.pdf

159
В противовес этому Парацельс отстаивал ценности христианско- го мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь». Парацельс расшири- тельно трактует принцип Гиппократа «не навреди», считая, что одно- го не нанесения вреда недостаточно. Необходимо еще и позитивное действие — «делай добро».
В следующем столетии идея опытного изучения природы станет са- мым авторитетным философским руководством всей европейской на- уки Нового времени.
Ф. Бэкон (1561–1626) свое знаменитое философ- ское сочинение «Новый органон», опубликованное в 1620 г., начинает словами: «Человек — слуга и истолкователь природы, столько совер- шает и понимает, сколько постиг в ее порядке делом или размышле- нием, и свыше этого он не знает и не может». Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические про- блемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.
Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допу- стимости экспериментов на живых, животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требо- вания гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно от- казываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать пра- вильные выводы».
Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к не- излечимым, умирающим больным и вводит термин «эвтаназия».
Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная эти- ка получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переос- мысление миссии медицины в обществе — целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное здоровье.
Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональ- ную деятельность.
Работы авторов той же эпохи, в особенности
Т. Персиваля (1740–
1864), отразили множество разных аспектов внутри профессиональ- ных взаимоотношений в медицине.
В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контра- стировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.
Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уде- лял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому

160
ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшестви- ях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует за- давать никаких назойливых вопросов относительно пациента..., нель- зя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить до- верие пациента к. другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким обра- зом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в
медицинскую этику.
Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля высту- пает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соот- ветствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами
«деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Перси- валь был первым, кто начал признавать обязательства врача по отно- шению не только к пациентам, но и к обществу
В 1847 г. на общенациональном съезде врачей США была созда- на Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозгла- шенных Ассоциацией целей были не только «достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования», но и «защита чести и интересов медицинских кругов; просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможно- стях и требованиях врачей; содействие совместным действиям меди- ков и установление дружественных отношений между ними». Приня- тый АМА профессиональный «Этический кодекс врача» основывался именно на работах Персиваля.
С XIX века начинается новый этап развития медицинской эти- ки —
деонтологический. Деонтология — наука о нравственном долге.
Деонтология в медицине — это конкретизация медицинской этики в соответствии с различными специальностями, с различными обла- стями медицинской деятельности. Это применение на практике норм, принципов и правил медицинской этике.
В 1939 г. прославленный хирург-онколог
Н.Н. Петров (1876–1964) публикует в журнале «Вестник хирургии» статью «Вопросы хирурги- ческой деонтологии», а в 1945 г. — небольшую книгу с таким же на- званием. Эти публикации стали, по сути, первыми шагами в реабили- тации медицинской этики. Характерно, что Н.Н. Петров обосновывал использование термина «медицинская деонтология» тем, что понятие
«врачебная этика» более узко — оно относится только к корпоратив- ной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли

161
такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика ме- дицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была принята в качестве легитимной. Показательно и то, что такую попыт- ку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г.
Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демо- кратизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло прове- дение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по пробле- мам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст «Присяги врача
Советского Союза». «Присягу» должны были принимать все выпуск- ники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст «Присяги», впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом.
Одновременно с этим в учебные программы медицинских инсти- тутов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было — деонтологическая тематика бы- ла рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.
В 70-е годы XX века поток деонтологической литературы резко уси- лился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике «антигуманной западной медицины», утвержде- ниям о неоспоримом моральном превосходстве советской «бесплат- ной» медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к кон- кретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо то- го, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этиче- ских проблем в медицине, интересной ее чертой были все более уси- ливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить со- ветскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого.
Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по вре- мени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.
Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере дик- товалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде мо- ральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к цен-

162
ностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее, следует отметить, что обсужде- ние проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике.
9.2. СОЦИАЛЬНО-КУЛЬТУРНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ БИОЭТИКИ
Естественной предшественницей биоэтики является традицион- ная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Совре- менная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые» беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать, прежде всего, две.
Первая — массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тка- ней и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если па- циент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом
«устойчивом вегетативном состоянии» — но ведь может длиться мно- гие месяцы и даже годы.
Вторая важнейшая причина формирования современной биоэти- ки — это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом.
Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права че- ловека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формиру- ются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей меди- цинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента. Таких, как право на уважение автономии человеческой лич- ности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе соб- ственного состояния, право участвовать в принятии решений о выбо- ре методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только, и, может быть, даже не столько гражданский, сколько жизненный, или, как говорят

163
философы, экзистенциальный характер. Иными словами, они пред- полагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответ- ственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной меди- цинской этики большинства подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появле- нием на «необжитую территорию», не имея в достатке надежных карт и компасов.
В связи с развитием новых медицинских технологий возникают такие ситуации, когда систематически не срабатывают нормы тради- ционной медицинской этики, которые приходятся интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример. Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента.
При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое — максимизация блага и сохра- нение жизни — не различалось. Сегодня, однако, нередкими стано- вятся такие ситуации, когда эти два требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспари- вают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие моз- говые функции, является благом для него.
Немало ситуаций подобного рода вызывали и продолжают вызы- вать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть зна- чимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных кон- фликтов и напряжений. Коммерциализация медицины, превращение ее в массовую сферу деятельности, появление в сфере здравоохране- ния все новых видов товаров и услуг, прогрессирующая дифференци- ация медицинских специальностей, непрерывный рост технической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт вра- ча и пациента все более опосредуется приборами и аппаратами, повы- шение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества — таковы лишь некоторые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицинскую этику.
9.3. ТЕХНОГЕННАЯ КУЛЬТУРА И ПРОБЛЕМА ЖИЗНИ
И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА
Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занима- ет проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием