ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.05.2024
Просмотров: 164
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
-
Операции по поводу остеомиелита нижней челюсти, когда остеомиелитический процесс локализован в участке нижней челюсти, находящемся выше нижнечелюстного отверстия, или когда этот процесс распространяется из нижележащих участков челюсти и на указанный участок. -
Кистэктомия -- радикальная операция по поводу кисты нижней челюсти с полным удалением кистозной оболочки, при локализации кисты в ветви нижней челюсти. При кистах ветви нижней челюсти приходится прибегать к анестезии у овального отверстия и при целости участка, лежащего выше нижнечелюстного отверстия, так как большая киста ветви часто так сильно деформирует (выпячивает) внутреннюю стенку ветви нижней челюсти, что невозможно правильно провести нижнечелюстную проводниковую анестезию ни внутри-, ни внеротовым путем. -
Операции по поводу доброкачественных новообразований я фиброзной • остеодистрофии ветви нижней челюсти, когда они захватывают место, лежащее выше нижнечелюстного отверстия, или когда они вызывают деформацию челюсти, препятствующую правильному проведению нижнечелюстной проводниковой анестезии. -
Операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава. -
Необходимость алкоголизации нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Во многих случаях невралгии третьей ветви тройничного нерва периферические алкогольные инъекции (подбородочная и нижнечелюстная) остаются безуспешными и лишь центральная, у овального отверстия, инъекция алкоголя ликвидирует страдания больного. -
Резекция и экзартикуляция нижней челюсти по поводу злокачественного новообразования. В этих случаях применяется анестезия у овального отверстия, так как она обезболивает всю половину нижней челюсти, притом глубже и длительнее, чем нижнечелюстная, даже в зоне анестезии последней. Наконец, при анестезии у овального отверстия (при всех ее путях) укол делается значительно дальше от патологического очага челюсти, чем при уколе для нижнечелюстной проводниковой анестезии, что исключает прокалывание инъекционной иглой злокачественного новообразования. -
Вмешательство по поводу травмы в области нижней челюсти, в особенности, если место травмы расположено на пути прохождения инъекционной иглы для нижнечелюстной проводниковой анестезии. Следует добавить, что при травме нижней челюсти, в особенности огнестрельной, часто наблюдаются сильные невралгические боли, которые удается полностью успокоить лишь применением обезболивающей инъекции у овального отверстия. -
Анестезия у овального отверстия, разумеется, применяется независимо от локализации, размеров и характера патологического очага на челюсти, когда в связи с недостаточным открыванием рта (тризм, контрактура) нельзя пользоваться внутриротовым путем, а вследствие тех или других изменений наружных тканей, примыкающих к нижнечелюстному углу (инфильтрат, абсцесс, флегмона, свищ и т. п.), нельзя пользоваться внеротовым путем нижнечелюстной проводниковой анестезии.
АНЕСТЕЗИЯ СТВОЛА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У КРУГЛОГО ОТВЕРСТИЯ - КРЫЛО-НЕБНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
При крыло-небной анестезии обезболивающий раствор доводится до крыло-небной ямки, омывает находящийся там наиболее центральный отрезок верхнечелюстного нерва и обезболивает проводниковым путем всю соответствующую верхнюю челюсть.
Центральная проводниковая анестезия для обезболивания одним уколом всей верхней челюсти сначала носила название анестезии у круглого отверстия, так как при ней конец иглы и обезболивающий раствор подводились до круглого отверстия или вводились в него.
С целью сделать невозможными осложнения, наблюдавшиеся при анестезии у круглого отверстия, в первую очередь те, которые были связаны с ранением сосудов и нервов глаза и самого глазного яблока, еще в 1927 г. было предложено подводить иглу и раствор не к круглому отверстию, тем более не вводить их в круглое отверстие, а только к крыло-небной ямке.
В настоящее время для успешной центральной проводниковой анестезии верхнечелюстного нерва подводят обезболивающий раствор только до крыло-небной ямки, которую заполняют им. Таким образом, целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва является теперь не круглое отверстие, а крыло-небная ямка.
Целесообразность подведения обезболивающего раствора при анестезии ствола верхнечелюстного нерва не к круглому отверстию, а только к крыло-небной ямке заключается в следующем
Крыло-небная ямка значительно больше круглого отверстия и, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой, чем в круглое отверстие. Проникновение инъекционной иглы до крыло-небной ямки несравненно безопаснее, чем проникновение иглы до круглого отверстия. В крыло-небную ямку можно проникнуть, пользуясь большим количеством путей, чем в круглое отверстие.
Заполнение обезболивающим раствором крыло-небной ямки больше обезболивает верхнюю челюсть, чем смывание обезболивающим раствором верхнечелюстного нерва только у круглого отверстия, что объясняется следующим.
При периневральном проведении проводникового обезболивания анестезирующий раствор постепенно пропитывает соответствующий нервный ствол -- сначала периферически расположенные волокна, а затем более центральные и глубокие. Наиболее центральные волокна не всегда пропитываются обезболивающим раствором и не всегда, следовательно, обезболиваются.
При анестезии верхнечелюстного нерва с подведением обезболивающего раствора к круглому отверстию определенное количество волокон этого нерва, преимущественно центрально расположенных, может оказаться необезболенным.
Вводимый же в крыло-небную ямку обезболивающий раствор омывает не только находящийся там отрезок верхнечелюстного нерва, но и центральные отрезки отходящих от этого нерва периферических ветвей (задних верхнелуночковых нервов, подглазничного нерва и небных нервов), образующихся из определенного количества волокон верхнечелюстного нерва. В этом случае влиянию обезболивающего раствора подвергается значительно большее количество нервных волокон, чем при омывании только одного верхнечелюстного нерва. Вследствие этого обезболивание верхней челюсти во втором случае более выражено, чем в первом.
Местонахождение крыло-небной ямки. Прежде чем перейти к описанию существующих путей для проведения крыло-небной анестезии остановимся на ряде деталей топографической анатомии крыло-небной ямки и верхнечелюстного нерва.
Крыло-небная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямы. С последней она соединяется широкой вверху и узкой внизу крыло-небной или серповидной щелью и является ее продолжением.
Серповидная щель по своей форме бывает весьма разнообразна. Различают два типа крыло-небной щели (Войно-Ясенецкий, Гертель и др.) --узкую, что по преимуществу выражено в нижнем ее отделе, и широкую. Первый тип встречается особенно часто у долихоцефалов (длинноголовых), второй -у брахицефалов (широкоголовых).
По измерениям на 30 черепах (60 измерений), ширина щели равнялась от 4 до 12 мм, причем различие иногда имело место и между серповидными щелями обеих сторон на одном черепе. Мы обнаружили минимальную ширину (4--6 мм) в 35% случаев, среднюю ширину (7--8 мм) в 40% и максимальную (10--12 мм) в 25% всех случаев.
Переднюю стенку крыло-небной ямки составляет медиальный край задней поверхности тела верхней челюсти и глазничный отросток небной кости; сзади ямка отграничена основно-челюстной поверхностью большого крыла основной кости и передней поверхностью крыловидного отростка; внутренней стенкой крыло-небной ямки является наружная поверхность вертикальной части небной кости; сверху она прикрыта нижней поверхностью тела и отходящего от него большого крыла основной кости (рис. 126). +
| |
Крыло-небная ямка имеет вид воронки, опирающейся широкой своей частью в наружное основание черепа, а узкой -- направляющейся вниз и переходящей в крыло-небный канал.
Через нижнюю глазничную щель (через медиальную ее часть) крыло-небная ямка сообщается впереди с полостью глазницы, а посредством подглазничной борозды, одноименного с нею канала и подглазничного отверстия -- с передней лицевой поверхностью черепа. На внутренней стенке ее находится широкое основно-небное отверстие, ведущее в носовую полость. В верхнем отделе задней стенки открывается круглое отверстие, соединяющее крыло-небную ямку с полостью черепной коробки. Через крыло-небный канал и большое небное отверстие крыло-небная ямка сообщается с полостью рта. С латеральной стороны, как уже упоминалось, крыло-небная ямка посредством серповидной вырезки широко сообщается с подвисочной ямой.
Верхнечелюстной нерв вступает в крыло-небную ямку из черепной коробки через круглое отверстие. В крыло-небной ямке этот нерв делится на ветви, каждая из которых, проходя через одно из вышеназванных отверстий (или щель), распределяется в той или другой части верхней челюсти.
Так, подглазничный нерв отходит от верхнечелюстного нерва вперед через нижнюю глазничную щель вдоль подглазничной бороздки и через подглазничный канал и одноименное отверстие появляется на лице; в самом подглазничном канале и одноименной бороздке подглазничный нерв дает вниз ветви -- передние и средние верхнелуночковые нервы, а по выходе из канала через подглазничное отверстие он распадается на свои конечные ветви. Задние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нерва (до вступления его в нижнюю глазничную щель) вниз, вперед и латерально--к находящимся на задней стенке верхней челюсти задним верхнелуночковым отверстиям -- через серповидную щель, посредством которой крыло-небная ямка сообщается с подвисочной ямой.
Основно-небные нервы идут вниз и после присоединения к ним ветвей из основно-небного узла часть их -- носовые нервы -- проходит через основно-небное отверстие в полость носа; другая часть -- небные нервы -- проходит через большое небное отверстие и малые небные отверстия в полость рта.
Таким образом, омывая обезболивающим раствором при крыло-небной анестезии ствол верхнечелюстного нерва и начальные отрезки всех его верхнелуночковых и небных ветвей в крыло-небной ямке, мы прерываем нервоснабжение всей соответствующей верхней челюсти и делаем ее всю нечувствительной.
В настоящее время для проведения крыло-небной анестезии с успехом используют пять путей:
-
небный (палатинальный), -
бугорный (туберальный), -
глазничный (орбитальный), -
подскуло-крыловидный -
надскуловой.
Техника крыло-небной анестезии
Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Путь этот был предложен и применен на больном Карреа (Саггеа) в 1921 и, независимо от него, разработан и введен в лечебную практику С.Н. Вайсблатом в 1924 г.
Открыли этот путь следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обезболивания переднего небного нерва -- небную (палатинальную) проводниковую анестезию,-- часто попадали в большое небное отверстие. При этом замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее болезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5--1 см. Стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верхней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмешательства.
Одновременное обезболивание альвеолярного отростка, трех верхних моляров и слизистой оболочки с щечной стороны при обезболивании небной слизистой оболочки анестезией у большого небного отверстия (небной проводниковой анестезией) объясняли тем, что в случае вхождения иглы в глубь большого небного отверстия (на 5--10 мм) обезболивающим раствором омывается область задних верхнелуночковых отверстий на бугре верхней челюсти. Таким образом, прерывается проводимость вступающих в указанные отверстия задних верхнелуночковых нервов, иннервирующих, как известно, все три верхних моляра, альвеолярный отросток, надкостницу и слизистую оболочку с щечной стороны в пределах названных моляров.
Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала внимание С.Н. Вайсблата и его коллег. Они стали все глубже вводить иглу в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5-2 см обезболивание часто распространяется еще больше вперед. Это явление объясняли возможностью отхождения средних верхнелуночковых нервов не из подглазничной бороздки, а от подглазничного нерва позади нижневисочной поверхности верхней челюсти подобно задним верхнелуночковым нервам.